Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich ist verfassungsgemäß

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Der 1. Senat des BSG hat am 20.05.2014 die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen, mit der diese einen Anspruch auf höhere Zuweisungsbeträge aus dem Gesundheitsfonds mit Blick auf die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (RSA) zum 1.1.2009 geltend machte. Die Klägerin forderte höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, weil sie von einem Fehler des statistischen Verfahrens der Ermittlung der Risikostruktur zu ihren Lasten ausging.

Das BSG hält die maßgeblichen Rechtsgrundlagen für verfassungsgemäß. Der Gesetzgeber habe die legitimen Ziele verfolgt, wirtschaftliches, effizienzsteigerndes Verhalten der Krankenkassen im Interesse der finanziellen Stabilität der GKV als wichtigen Gemeinwohlbelang zu fördern und zugleich Anreize zur Verbesserung der Versorgung gerade schwerkranker Versicherter zu setzen. Er habe im Rahmen seiner Einschätzungsprärogative von der Validität der zu verwendenden Morbiditätsdaten ausgehen können.

Der Verordnungsgeber konkretisiere rechtmäßig die gesetzlichen Vorgaben und durfte dem Bundesversicherungsamt (BVA) die Befugnis einräumen, Einzelheiten des RSA nach pflichtgemäßem Ermessen durch sachbezogene Allgemeinverfügung festzulegen. Seine "Festlegungen" begründeten eine auf das jeweilige Ausgleichsjahr bezogene Verteilungsordnung für den Gesundheitsfonds. Sie seien gerichtlich inzidenter als Grundlage der kassenindividuellen Jahresausgleichbescheide auf ihre Rechtmäßigkeit mit zu überprüfen.
 
Die "Festlegungen" für das Jahr 2009 sind danach rechtmäßig und halten sich im Rahmen zulässigen Gestaltungsermessens. Sie berücksichtigen Krankheiten, die die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50 v.H. übersteigen. Sie machen sachgerecht und zweckentsprechend in breitem Umfang die Morbidität Versicherter dem Ausgleichsverfahren zugänglich, indem sie infolge einer stärkeren Gewichtung der Krankheitshäufigkeit mehr Versicherte in den RSA einbeziehen, als dies etwa nach dem vom wissenschaftlichen Beirat empfohlenen Ansatz der Fall gewesen wäre. Die angegriffene Entscheidung setzte dies zutreffend um. Sie berücksichtigte schließlich rechtmäßig nicht einen nach der rechtmäßigen Satzungsgrundlage verspätet übersandten Korrekturdatensatz.
 
LSG Nordrhein-Westfalen    - L 16 KR 24/09 KL -
Bundessozialgericht            - B 1 KR 5/14 R -

Autor: Redaktion Sozialrecht heute