Das Ende der Nahtlosigkeitsfalle bei Arbeitsunfähigkeit

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Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) ist mit Ausnahmen am 23.07.2015 in Kraft getreten (BGBl. I Nr. 30, S. 1211). Damit hat sich die gesetzliche Regelung zur Entstehung des Anspruchs auf Krankengeld bei ärztlicher Feststellung grundsätzlich verändert (§ 46 SGB V). Die gesetzliche Änderung dieser Regelung wurde wesentlich durch den DGB und seine Mitgliedsgewerkschaften in Zusammenarbeit mit den Bundesverbänden der Kranken- und Ersatzkassen initiiert. Sie beseitigt Irritationen und Nachteile für die Versicherten, die durch eine wenig realitätsbezogene rechtstheoretische Entscheidungspraxis des Bundessozialgerichts (BSG) in Auslegung der bisherigen Vorschrift hervorgerufen wurden.

Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld nach bisheriger Rechtslage

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auch nach der Neuregelung unverändert von Beginn an, also vom ersten Tag der Maßnahmen (§ 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V).

Das Problem hat sich aus dem üblichen Fall der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt ergeben. Denn im Übrigen entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 Nr. 2 SGB V a. F.). 

In der Praxis hat es sich am Beginn der Arbeitsunfähigkeit für versicherte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nicht ausgewirkt, dass am Tag der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kein Krankengeldanspruch entstand, auch wenn bereits an diesem Tag keiner Arbeit mehr nachgegangen wurde. Denn zunächst bestand für sechs Wochen Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegenüber dem Arbeitgeber, während derer der Anspruch auf Krankengeld ruht ¹.  Ein Problem entstand, wenn die ärztliche Feststellung der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit nicht am letzten Tag dieser noch festgestellten und bescheinigten Arbeitsunfähigkeit erfolgte, sondern erst am Folgetag. Nach der Rechtsprechung des BSG galt die Regelung, wonach der Anspruch erst am Folgetag („Karenztag“) entsteht, auch für die Feststellung der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit. Damit waren Versicherte notwendig gehalten, sich spätestens am letzten Tag der bestehenden und bescheinigten Arbeitsunfähigkeit deren Fortdauer ärztlich feststellen und bescheinigen zu lassen. Anderenfalls entstände eine Lücke und damit kein nahtloser Krankengeldanspruch.

Beispiele zur alten Rechtslage und Aufrechterhaltung der Nahtlosigkeit:

• Bei bescheinigter Arbeitsunfähigkeit bis Dienstag musste die Feststellung von deren Fortdauer auch spätestens am Dienstag erfolgen. 
• Häufiger Fall ist die bescheinigte Arbeitsunfähigkeit bis zum Freitag und hier musste auch die Feststellung von deren Fortdauer bereits spätestens am Freitag erfolgen und nicht erst am folgenden Montag.

Die Folgen der Rechtsprechung

Neben den finanziellen Auswirkungen für den entstehenden Verlust des Krankengeldanspruchs, bestand das größere Problem in der resultierenden Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Denn nur der nahtlose Anspruch auf Krankengeld sicherte den Fortbestand der Mitgliedschaft in der Krankenkasse, wenn zum Beispiel während der Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis beendet wurde (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Mit der entstehenden Lücke durch den „Karenztag“ endeten das Versicherungs-verhältnis und damit der Anspruch auf Krankengeld für die Zukunft, trotz ärztlicher Feststellung weiter bestehender Arbeitsunfähigkeit.

Das Ergebnis der gesetzlichen Neuregelung

Mit der Neufassung entsteht seit dem 23.07.2015 der Anspruch auf Krankengeld im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung an (§ 46 SGB V Satz 1 Nr. 2 n. F.).

Der „Karenztag“ zwischen der Feststellung und dem Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld ist damit für die Erst- und Folgefeststellungen weggefallen. 

Damit wurde eine allgemeine Regelung geschaffen, wie sie bereits für Krankenhausbehandlungen oder den Beginn einer Rehamaßnahme (§ 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V n. F.) oder im Fall von Arbeitsunfähigkeit bei Bezug von Arbeitslosengeld (§ 47 b Abs. 1 Satz 2 SGB V) gilt.

Zusätzlich wurde klargestellt, dass der Anspruch auf Krankengeld jeweils bis zu dem Tag bestehen bleibt, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage (§ 46 Satz 2 SGB V n. F.). 

Mit dieser Regelung zur Nahtlosigkeit bleiben der finanzielle Anspruch auf Krankengeld und der Krankenversicherungsschutz durch Fortbestehen der Mitgliedschaft für die Versicherten erhalten. Von der Neuregelung profitieren zudem Versicherte, die wegen derselben Krankheit regelmäßig und häu-fig wiederkehrend nur einen Arbeitstag arbeitsunfähig sind (zum Beispiel bei einer Chemotherapie oder bei bestimmten Dialyseformen) und deshalb keinen Anspruch mehr auf Entgeltfortzahlung, nun jedoch auf Krankengeld haben.

Praktische Hinweise

Wichtig ist die Einhaltung der Regelung, nach der es genügt, wenn die Folgebescheinigung erst am nächsten Werktag ausgestellt wird, bis zu dem die bisherige AU-Bescheinigung ausgestellt war. Zwei oder mehr Werktage später sind zu spät!

Die Regel ist jetzt auch eingehalten, wenn bei bescheinigter Arbeitsunfähigkeit bis zum Freitag die Feststellung und Bescheinigung deren Fortdauer am darauffolgenden Montag erfolgt. In diesem Fall ist der nachfolgende Samstag dann zwar der nächste Werktag , diesen hat der Gesetzgeber jedoch ausdrücklich ausgenommen.

Der Anspruch auf Krankengeld besteht also auch über einen gesetzlichen Feiertag innerhalb der Woche von Montag bis Freitag hinaus fort, wenn die Arbeitsunfähigkeit zumindest bis zum Tag vor dem gesetzlichen Feiertag bescheinigt wurde und deren Fortdauer am Tag nach dem Feiertag festgestellt und bescheinigt wird.

Beispiele:

• Bescheinigte AU bis zum Mittwoch – Feiertag am Donnerstag – erforderliche ärztliche Feststellung der Fortdauer am Freitag.
• Bescheinigte AU bis zum Donnerstag – Feiertag am Freitag – erforderliche ärztliche Feststellung der Fortdauer am nächstfolgenden Montag, da der Samstag nicht als Werktag im Sinne dieser Regelung gilt.
• Bescheinigte AU bis zum Freitag – Feiertag am Montag – erforderliche ärztliche Feststellung der Fortdauer am nächstfolgenden Dienstag, da der Samstag nicht als Werktag im Sinne dieser Regelung gilt.

Die neue Nahtlosigkeitsregelung mit der Verlängerung des Krankengeldanspruchs auf den nächsten Werktag nach der bisher bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, die auch die Lücke über das Wochenende füllt, gilt jedoch nur für dieselbe Krankheit.

Dieselbe Krankheit liegt jedoch auch vor, wenn zum Beispiel zu einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit wegen Erkältung eine psychische Erkrankung hinzutritt. Beide bilden dann einen einheitlichen Krankheits-fall und lösen einen einheitlichen Krankengeldanspruch aus. Daran ändert sich nichts, wenn die hinzugetretene Krankheit später noch alleine fortbesteht (BSG vom21.6.2011 B 1 KR 15/10 R).

Beispiel:

In der letzten Woche des Arbeitsverhältnisses bescheinigt der Arzt dem Versicherten Arbeitsunfähigkeit wegen eines grippalen Infektes bis zum Ende der Woche und bestellt ihn für den Montag wieder ein. Über das Wochenende entwickelt sich eine psychische Störung.

• Folgerung 1

Eine psychische Störung, die am Montag erstmals festgestellt wird, gilt nur dann als hinzutretende und damit als dieselbe Erkrankung, wenn die Erkältung aus der Vorwoche am Montag noch nicht ausgeheilt ist und als fortdauernd attestiert wird.

• Folgerung 2

Die Erkältung ist am Montag bereits ausgeheilt und es besteht nur noch die psychische Störung. Dann handelt es sich nicht mehr um dieselbe Krankheit und ein Krankengeldanspruch aus der Beschäftigtenversicherung kann am Montag nicht mehr entstehen.

Unabhängig von der Neuregelung bleibt daher zu beachten:

Für Versicherte, die über das Ende ihres Beschäftigungsverhältnisses hinaus arbeitsunfähig erkrankt sind, ist dies von erheblicher Bedeutung. Denn ihr Krankengeldanspruch hängt davon ab, dass der Versicherungsschutz aus dem beendeten Beschäftigungsverhältnis (mit Anspruch auf Krankengeld) erhalten bleibt. Dies ist nur bei lückenlosem Krankengeldanspruch der Fall (§ 192 Abs. 1 Ziffer 2 SGB V).

Die Erstbescheinigung der Arbeitsunfähigkeit muss wie bisher spätestens am letzten Tag der Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld erfolgen. Der Krankenversicherungsschutz mit Anspruch auf Krankengeld besteht nur während des bestehenden Beschäftigungsverhältnisses (§§ 44,190 SGB V). Darüber hinaus nur noch, solange Krankengeld bezogen wird (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). 

Für freiwillig Versicherte gilt nichts anderes (BSG 14.12.2006, B1 KR 6/06 R).

¹ Vor Ablauf des Entgeltfortzahlungsanspruchs ist Krankengeld nur zu zahlen, wenn während dieser Zeit das Beschäftigungsverhältnis endet.

Autor: Robert Nazarek