Zwischen den Beteiligten ist die Feststellung des Ereignisses vom 06.06.2006 als Arbeitsunfall und von Unfallfolgen streitig.

Der 1949 geborene Kläger nahm im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit als Vertriebsleiter der ASS E. GmbH an einer Besprechung vom 06.06.2006, bei der der Produktionsleiter P. sowie die beiden Geschäftsführer W. und L. anwesend waren, teil.

Der Kläger erlitt bei dieser Besprechung einen ischämischen Insult bei Mediainfarkt links und wurde nach vorheriger notärztlicher Versorgung (Alarmierung 14:52 Uhr, Ankunft 15:01 Uhr, vgl. Notarztprotokoll St. M.) stationär ab 06.06.2006 im Zentrum für Innere Medizin des Klinikums Sch. G. und ab 21.06.2006 in den Kliniken Sch. G./St. behandelt (Einlieferung 15:22 Uhr). In dem über die stationäre Behandlung vom 06.06.2006 bis zum 21.06.2006 erstellten ärztlichen Entlassungsbericht des Prof. Dr. H., Chefarzt am Zentrum für Innere Medizin des Klinikums Sch. G., vom 21.06.2006 wurde angegeben, beim Kläger sei aus dem Wohlbefinden heraus eine unkontrollierte Parese des rechten Armes und des rechten Beines sowie eine Aphasie aufgetreten. Trotz umfangreicher kardialer Diagnostik habe sich kein hinreichender Anhalt für eine Genese des apoplektischen Ereignisses finden lassen. So hätten sich die Blutdruckwerte allenfalls grenzwertig im hypertonen Bereich befunden. Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern oder anderweitig bedingte kardiale Thromben, insbesondere der Vorhöfe, hätten ausgeschlossen werden können. Die hirnversorgenden Arterien stellten sich in der Duplexsonographie im Wesentlichen altersentsprechend dar. Laborchemisch habe sich lediglich eine nicht allzu ausgeprägte Hyperlipoproteinämie nachweisen lassen. Im weiteren Verlauf der stationären Behandlung hätten sich die neurologischen Ausfallserscheinungen trotz intensiver therapeutischer Bemühungen nur geringgradig rückläufig gezeigt.

Mit Bescheid des Landratsamts Ostalbkreis vom 11.10.2006 wurde bei dem Kläger ein GdB von 100 ab 01.06.2006 festgestellt und die Merkzeichen G, B und aG anerkannt.

Am 21.06.2006 zeigte die Ehegattin des Klägers das Ereignis als Arbeitsunfall an.

Mit dem ohne Rechtsbehelfsbelehrung versehenen Bescheid vom 26.06.2006 führte die Beklagte aus, dass Ereignis vom 06.06.2006 stelle keinen versicherten Arbeitsunfall dar, so dass L.tungen zu ihren Lasten nicht zu erbringen seien.

In den über die stationären Behandlungen vom 21.06.2006 bis zum 02.08.2006 sowie vom 02.08.2006 bis zum 30.08.2006 erstellten ärztlichen Entlassungsberichten der Dr. L., stellvertretende ärztliche Leitung der Kliniken Sch. G./St., vom 08.08.2006 und 29.08.2006 wurde unter anderem ausgeführt, es habe trotz der im Klinikum Sch. G. durchgeführten Lyse-Therapie noch eine ausgeprägte Schwäche im rechten Bein sowie eine Plegie des rechten Armes bei starker Dysarthrie und Aphasie vorgelegen.

Mit Schreiben vom 30.05.2007 legte der Kläger gegen den Bescheid vom 26.06.2006 Widerspruch ein.

Zur Begründung wurde ausgeführt, der Kläger sei während der Geschäftsbesprechung von der Geschäftsleitung vehement verbal angegriffen worden und so erheblichem psychischem Stress ausgesetzt gewesen. Nach Ende der Geschäftsbesprechung sei er von den beiden Geschäftsführern zwecks Fortführung der Besprechung zurückgerufen worden. Kurz darauf sei der Kläger zusammengebrochen. Vorgelegt wurden neben den ärztlichen Entlassungsberichten des Klinikums Sch. G. und der Kliniken Sch. G./St. die Stellungnahme des Produktionsleiters P. vom 28.03.2007 und die ärztliche Bescheinigung der Internistin B. vom 30.07.2007. Der Produktionsleiter P. gab an, durch die finanziell angeschlagene Situation der Firma sei der Kläger unter starkem Druck gestanden, Aufträge zu akquirieren und optimal vorzubereiten. Vertriebsseitige Unterstützung habe dieser kaum erhalten, da dessen neuen Kollegen Spezialwissen gefehlt habe. Ferner gab er an, bei der Geschäftsbesprechung sei es um die Einwände der Technikabteilung hinsichtlich eines vom Kläger aquirierten Auftrages gegangen. Während dieser Geschäftsbesprechung habe die Geschäftsleitung den Kläger vehement angegriffen und gefragt, warum dieser mit seiner Erfahrung solche Risiken nicht erkannt habe und er diesen Auftrag überhaupt so habe annehmen können. Dem Kläger sei bei dem Versuch, seine Sicht darzulegen, ständig ins Wort gefallen worden. Nachdem die Geschäftsleitung das Gespräch für beendet erklärt habe und die Beteiligten den Raum verlassen hätten, sei der Kläger im scharfen Ton von der Geschäftsleitung zurückgerufen worden, woraufhin der Kläger wieder zurückgegangen sei und sich die Tür hinter ihm geschlossen habe. Dr. B. gab an, bei dem seit November 2006 in seiner Behandlung stehenden Kläger seien nach dessen Angaben keine internistischen Vorerkrankungen und auch keine Risikofaktoren bekannt. Anamnestisch habe als einziger begünstigender Faktor für die Apoplexie eine außergewöhnliche psychische Belastung am Tag des Geschehens vermutet werden können.

Die Beklagte befragte den Geschäftsführer und Alleingesellschafter W. zum fraglichen Ereignis. Dieser gab unter dem 13.08.2007 an, es habe aus seiner Sicht keine besondere Stresssituation vorgelegen. Es sei bei der Geschäftsbesprechung um die Rückabwicklung eines kurz zuvor stornierten Auftrages eines ihrer Kunden gegangen. Mitten in der Besprechung, an der neben ihm und dem Kläger der weitere Geschäftsführer L. sowie der Produktionsleiter P. teilgenommen hätten, habe der Kläger auf einmal sehr intensiv gegähnt und sei anschließend von seinem Stuhl gerutscht. Die Arbeitssituation habe sich normal gestaltet. Der Kläger sei zuvor nicht auffällig gewesen und habe sich wie gewohnt an der Diskussion beteiligt.

Auf Anfrage der Beklagten führten die Stationsärztin K. und Dr. W., Klinikum Sch. G., am 24.08.2007 aus, der Kläger habe im Rahmen der stationären Behandlung aufgrund seiner sehr eingeschränkten Kommunikationsfähigkeit keine Angaben zur Ursache seines Schlaganfalls gemacht. Aufgrund dessen, dass duplexsonographisch keine Stenosen im Bereich der Karotidenstrombahn beidseits, kein Diabetes mellitus, im Elektrokardiogramm sowie im Langzeit-Elektrokardiogramm ein Sinusrhythmus, kein Nikotinabusus und lediglich als Risikofaktor eine Hypercholesterinämie festgestellt worden seien, sei die Ursache des Schlaganfalls ungeklärt. Aus dem beigefügten Notarztprotokoll vom 06.06.2006 geht unter anderem ein Blutdruck-Wert von 140 mmHg hervor.

Mit Unterschrift vom 20.09.2007 bestätigte der Geschäftsführer L. die im Schreiben vom 13.08.2007 gemachten Angaben des Geschäftsführers W..

Mit Widerspruchsbescheid vom 24.10.2007 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Eine für die Anerkennung eines Schlaganfalls als Arbeitsunfall erforderliche, ein ausgewöhnliches das betriebsübliche Maß erheblich überschreitende, akute Stresssituation habe nicht vorgelegen. Bei der Geschäftsbesprechung habe es sich um eine betriebsübliche Stresssituation gehandelt, die sich aus dem beruflichen Verantwortungsbereich des Klägers ergeben habe. In diese berufliche Verantwortung gehörten angespannte berufliche Situationen, wie vorliegend die Auseinandersetzung mit den beiden Geschäftsführern, zum gewöhnlichen beruflichen Alltag. Es sei deshalb nicht ungewöhnlich und somit auch nicht außergewöhnlich, wenn verbale Kritik geübt werde, auch wenn sie als unsachgemäß und überzogen empfunden werde.

Hiergegen hat der Kläger am 14.11.2007 Klage beim Sozialgericht Ulm erhoben. Zur Begründung ist ausgeführt worden, er sei im Rahmen der Geschäftsbesprechung in eine besondere psychische Anspannung geraten. Der erhöhte Druck habe daraus resultiert, dass Gegenstand der Geschäftsbesprechung ein Auftrag gewesen sei, der vertragsmäßig das 200-fache des üblichen Maßes der von ihm sonst akquirierten Aufträge überschritten habe. Das Scheitern dieses Auftrages sei für ihn keinesfalls eine alltägliche Situation gewesen, so dass von einer besonderen psychischen Anspannung mit einer hieraus resultierenden Stressreaktion auszugehen sei, die eine äußere Einwirkung im Sinne des Unfallbegriffs darstelle.

Die Beklagte hat eingewandt, gerate ein Versicherter in Folge einer Zurechtweisung eines Vorgesetzten in hochgradige Erregung, so habe dessen seelischer Zustand seine Ursache überwiegend in der persönlichen Veranlagung. Dies vor allem unter dem Gesichtspunkt, dass psychische Einwirkungen gemäß der Eigenart der Persönlichkeit zu beurteilen seien. Hierbei würden Art und Umstände je nach der psychischen Struktur des Versicherten mehr oder wenig belastend erlebt. Zu beachten sei hierbei auch, dass solche verbalen Auseinandersetzungen überall anzutreffen seien. Daher sei für die Anerkennung eines Ereignisses als Arbeitsunfall die Existenz einer außergewöhnlichen Stresssituation zu verlangen. Eine solche habe nicht vorgelegen. Selbst wenn für den Kläger aufgrund der Höhe des Auftrages eine angespannte Situation vorgelegen habe, sei diese nicht als außergewöhnlich zu beurteilen.

Das Sozialgericht hat die Internistin B. unter dem 22.04.2008, den Neurologen Dr. G. unter dem 23.04.2008 und die Allgemeinmedizinerin Dr. Sch. am 28.04.2008 schriftlich als sachverständige Zeugen gehört.

Die Internistin B. hat ausgeführt, den Kläger seit Herbst 2006 zu behandeln. Sie hat die ärztlichen Entlassungsberichte des Klinikums Sch. G. vom 05.06.2007 und 19.02.2008, den Arztbrief des Dr. G. vom 18.02.2008 sowie ihre Stellungnahme vom 14.04.2008 vorgelegt. Dr. G. hat ausgeführt, den Kläger seit 04.06.2007 zu behandeln. Dr. Sch. hat ausgeführt, den Kläger seit 18.09.2006 zu behandeln. Sie hat den Arztbrief des Dr. G. vom 14.04.2008 vorgelegt. Ferner hat der Internist Dr. Sch. die Arztbriefe des Prof. Dr. H., Abteilung für Kardiologie des R.-B.-Krankenhauses, vom 11.05.1990 (fraglicher Zustand nach Herzhinterwandinfarkt, auffälliges EKG, relativ niedriges HDL-Cholesterin) sowie vom 28.06.1990 (das EKG mit überdrehtem Linkstyp und R-Verlust in II, III und aVF sehe aus wie nach einem Hinterwandinfarkt, im Röntgenbild sei eine Verkalkung des Aortenbogens aufgefallen, der Kläger habe früher täglich 60 bis 80 Zigaretten geraucht und rauche derzeit täglich 20 Zigarillos, er wirke rastlos), des Dr. M., Abteilung Nuklearmedizin und Strahlentherapie des R.-B.-Krankenhauses, vom 20.08.1990 (regelrechtes Myokardszintigramm, kein Hinweis auf das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit), der Dr. B. vom 05.12.1995 (der Kläger habe 1995 seinen Nikotinkonsum eingestellt; die jetzt durchgeführte Untersuchung habe ergeben, dass eine bereits 1990 auffällig gewesene Kalksichel im Aortenkopf an Stärke oder Größe nicht zugenommen habe und ein geringfügig erhöhter Cholesterinwert vorliege) und des Internisten und Kardiologen Dr. M. vom 11.12.1995 (koronare Herzerkrankung unwahrscheinlich, Brustwirbelsäulensyndrom, symptomatische ventrikuläre Extrasystolie) vorgelegt.

Sodann hat das Sozialgericht von Amts wegen das Gutachten des Prof. Dr. Sch., C. G., vom 24.10.2008 eingeholt. Der Sachverständige hat ausgeführt, auf neurologischem Fachgebiet bestünden beim Kläger als Folgen des ischämisch bedingten Infarktes im Cerebri-Media-Stromgebiet links eine Narbe im Gehirn und eine symptomatische Epilepsie mit zwei manifesten Anfällen. Bei einem Schlaganfall handle es sich um eine sehr häufige Erkrankung. Risikofaktoren hierfür seien unter anderem neben Alter männliches Geschlecht, Nikotinabusus (beim Kläger früher manifest), Blutdruckwerte über 140 mmHg systolisch, leichtes metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hyperlipidämie mit erhöhtem Gesamt-Cholesterin und erniedrigtem HDL-Cholesterin. Dabei handele es sich jeweils um Risikofaktoren, die schon zum Zeitpunkt des Schlaganfalles beim Kläger bestanden hätten. Es sei nicht auszuschließen, dass der Schlaganfall auch bei jeder anderen Tätigkeit im Ablauf des täglichen Lebens ebenfalls hätte eintreten können. Die vom Kläger erlebte psychische Stresssituation sei im Sinne eines allgemeinen Lebensrisikos und nicht als wesentlicher Grund für die Entwicklung des Schlaganfalls zu deuten. An etwaigen Vorerkrankungen seien nachgewiesene Fettstoffwechselstörungen, ein grenzwertig erhöhter Blutdruck sowie eine Adipositas belangvoll. Weitere Risikofaktoren zum Zeitpunkt des Schlaganfalles seien nicht ausreichend evaluiert. Auf jeden Fall seien mit einer erhöhten Blutdrucklage, eindeutig nachgewiesenen ateriosklerotischen Gefäßveränderungen und einem wohl auch schon früher gestörten Fettstoffwechsel Vorerkrankungen, wenn auch nur im geringeren Ausmaße als bei der gutachterlichen Untersuchung, nachweisbar. Beigefügt war das neuropsychologische Zusatzgutachten der Dipl.-Psych. E. vom 03.11.2008.

Das Sozialgericht hat in der mündlichen Verhandlung vom 26.03.2009 den Geschäftsführer W. und den Produktionsleiter P. als Zeugen gehört. Der Geschäftsführer W. hat ausgeführt, zum damaligen Zeitpunkt sei es der Firma finanziell schlecht gegangen. Anlass der Geschäftsbesprechung sei gewesen, dass der vom Kläger akquirierte und vertragsmäßig sehr wichtige Auftrag storniert worden sei. Bei der Geschäftsbesprechung sei es daher um die Rückabwicklung dieses Auftrages, insbesondere mit den Vorlieferanten Schadensersatzregelungen zu treffen, gegangen. Es habe insgesamt eine depressive Situation geherrscht. Es habe sich um eine normale Besprechung gehandelt, im Rahmen derer niemand geschrien habe. Es habe sich um eine außergewöhnliche Situation gehandelt, da die gesamte Verantwortung für den stornierten Auftrag beim Kläger gelegen habe. Herr L. und Herr P. hätten erste Hilfe geleitet. Der Produktionsleiter P. hat angegeben, die Firma habe sich damals in einem sehr kritischen Zustand befunden. Am Tag des Schlaganfalls sei ein großer Auftrag erteilt worden. Was der Kunde gefordert habe, hätte man allerdings nicht leiten können. Er habe die Geschäftsleitung auf die Gefahr von Reklamationen hingewiesen. Daraufhin sei die Besprechung einberufen worden. Der Geschäftsführer W. habe die Risiken gesehen und sei hart mit dem Kläger und ihm ins Gericht gegangen. Dem Kläger sei vorgeworfen worden, diesen Auftrag an Land geholt zu haben. Sodann sei die Besprechung persönlich geworden. Der Kläger sei hart angegangen worden. Man habe schon öfters kritische Situationen gehabt, in denen man persönlich angegangen worden sei. Die sachliche Ebene sei dann verlassen worden. Nach Beendigung der Besprechung sei der Kläger in harschem Ton in das Besprechungszimmer zurückgerufen worden. Circa 10 Minuten später sei er vom Geschäftsführer W. angerufen worden, um einen Ersthelfer zu alarmieren. Zum Zeitpunkt der Besprechung sei der Auftrag noch nicht storniert gewesen.

Mit Urteil vom 26.03.2009 hat das Sozialgericht den Bescheid der Beklagten vom 26.06.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.10.2007 aufgehoben und festgestellt, dass das Ereignis vom 06.06.2006 ein Arbeitsunfall sei sowie eine motorisch betonte Aphasie, eine mittelschwere hand- und armbetonte zentrale Hemiparese rechts, eine leichte Polyneuropathie, kognitive Beeinträchtigungen und eine symptomatische Epilepsie Folgen des Arbeitsunfalles seien. Es hat zur Begründung ausgeführt, es habe eine geistig-seelische Einwirkung im Sinne einer psychischen Ausnahme- beziehungsweise Belastungssituation für den Kläger vorgelegen. Dies ergebe sich aus dem erheblichen Umfang des bei der Besprechung gegenständlichen Auftrages. Entweder sei nach Angaben des Geschäftsführers W. ein für die Firma und den Kläger bedeutender Auftrag kurz vor der Besprechung storniert worden oder es sei nach den Angaben des Produktionsleiters P. zu massiven verbalen Attacken gegenüber dem Kläger wegen unübersehbarer Risiken des Auftrages für das Unternehmen gekommen. Aufgrund der Gesamtsituation des Unternehmens und der Bedeutung des Auftrages habe es sich nicht um eine normale Belastungssituation gehandelt. Dass entweder durch die Stornierung des Auftrages oder die Besprechung hinsichtlich der Risiken des Auftrages eine extreme psychische Belastungssituation für den Kläger vorgelegen habe, sei mithin augenscheinlich. Auch liege ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den eingetretenen Gesundheitsschäden vor. Eine Schadensanlage beziehungsweise ein Vorschaden, für deren Bestehen der Vollbeweis erbracht werden müsse, dürfe als rechtlich allein wesentliche Bedingung nur dann gewertet werden, wenn sie beziehungsweise er so stark ausgeprägt und so leicht ansprechbar gewesen sei, dass es zur Auslösung des aktuellen Krankheitsbildes keiner besonderen, in ihrer Art unersetzlichen äußeren Einwirkung aus der versicherten Tätigkeit bedurft habe, sondern wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich auch ohne diese Einwirkungen durch beliebig austauschbare Einwirkungen des unversicherten Alltagslebens zu annähernd gleicher Zeit und in annähernd gleicher Schwere entstanden wäre. Beim Kläger hätten keine relevanten körpereigenen Ursachen festgestellt werden können, so dass die betriebsbedingte Ursache, also die psychische Ausnahmesituation, als einzig relevante Ursache für den Schlaganfall in Betracht komme. Denn zum versicherten Gesundheitszustand gehöre auch das allgemein vorhandene Schlaganfallrisiko. Eine stark ausgeprägte Schadensanlage oder Vorerkrankung, die zu einem erhöhten Schlaganfallrisiko führen würde, habe beim Kläger nicht bestanden. Hinsichtlich der Vorerkrankungen sei das Gutachten des Prof. Dr. Sch. in sich widersprüchlich. Aus den ärztlichen Berichten vor dem Schlaganfallereignis ergäben sich keine pathologischen Befunde. Auch seien im Klinikum Sch. G. keine Normabweichungen beziehungsweise Vorerkrankungen festgestellt worden. Die dort festgestellten erhöhten Cholesterinwerte stellten keine bedeutende Krankheitsanlage für einen Schlaganfall dar. Auch sei der Kläger seit 1990 nikotinabstinent, so dass erhebliche Zweifel daran bestünden, ob der stattgehabte Nikotinabusus überhaupt noch als Risikofaktor in Betracht zu ziehen sei. Jedenfalls käme selbst einer Kombination aus Nikotinabusus und erhöhten Cholesterinwerten keine derart hohe Bedeutung zu, dass die betriebsbedingte Ursache in den Hintergrund zu treten hätte. Die Befunde, auf die sich Prof. Dr. Sch. stütze, bezögen sich zumindest teilweise offenbar auf den Zustand des Klägers nach dem erlittenen Schlaganfall. Vorliegend bestehe ein kausaler Zusammenhang zwischen Unfall und Schlaganfall auch schon allein wegen des zeitlichen Zusammenhangs. Es entspreche der allgemeinen Lebenserfahrung, dass kardiovaskulär bedingte Ischämiegeschehen, ein Apoplex, ein akutes Koronarsyndrom oder ein Herzinfarkt, die in unmittelbarem Zusammenhang mit einer Stresssituation aufträten, auf diese Stresssituation zurückzuführen seien. Hierfür lägen sogar empirische Daten vor. Als Folge dieses Anscheinsbeweises sei der volle Beweis als erbracht anzusehen, solange nicht konkrete Tatsachen festgestellt würden, also erwiesen seien, die einen von der Typik abweichenden Ablauf ernsthaft als möglich erscheinen ließen. Aufgrund der Tatsache, dass beim Kläger keine relevanten Vorerkrankungen festgestellt und auch keine anderen Umstände festgestellt worden seien, bestehe ein kausaler Zusammenhang zwischen Unfallereignis und Gesundheitsschaden.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 18.05.2009 zugestellte Urteil des Sozialgerichts am 05.06.2009 Berufung eingelegt. Sie hat zur Begründung ausgeführt, es sei nicht zutreffend, dass keine relevanten körpereigenen Ursachen hätten festgestellt werden können. Seit 1990 seien EKG-Veränderungen mit nachgewiesener Aortensklerose mit Kalksichelbildung im Aortenkopf bekannt. Es habe auch ein exzessiver Nikotinabusus von 60 bis 80 Zigaretten täglich bis 1982 und 20 Zigarillos täglich bis 1990 vorgelegen. Nachgewiesen worden sei damals auch eine symptomatische ventrikuläre Extrasystolie mit überdrehtem Herz-Linkstyp. Bekannt sei auch, dass die Mutter des Klägers im Alter von 68 Jahren an einer allgemeinen Gefäßsklerose mit Hochdruck verstorben sei. Der Vater sei starker Raucher gewesen und mit 69 Jahren verstorben. Es sei also nicht von der Hand zu weisen, dass schon früher Krankheitsbilder vorgelegen hätten, die als Risikofaktoren für einen Schlaganfall gälten. Auch sei im Rahmen der stationären Behandlung nach dem Schlaganfall eine Hypercholesterinämie festgestellt worden. Dies stelle ebenfalls einen Risikofaktor für einen Schlaganfall dar. Im Übrigen sei der gesundheitliche Vorzustand des Klägers bislang lückenhaft aufgeklärt worden. Ferner seien nicht alle Befunde nach Eintritt des Schlaganfalls beigezogen worden. Nach Einholung aller Befunde sei ein fundiertes wissenschaftliches Gutachten einzuholen. Ferner seien zwecks Feststellung, ob es sich bei der Geschäftsbesprechung um eine außergewöhnliche Belastungssituation gehandelt habe, die Gesprächsteilnehmer erneut als Zeugen zu hören. Im Übrigen sei zu bedenken, dass der Kläger seit Jahrzehnten als Vertriebsleiter tätig gewesen und folglich als langjährige Führungskraft mit dem "auf und ab" im Geschäftsleben, dem Termingeschäft in der Branche und den Risiken kurzfristiger Auftragsstornierungen auch über Zwischenhändler bestens vertraut gewesen sei. Dass ein von ihm organisierter Auftrag in größerem Volumen storniert werde, gehöre zu den unternehmerischen Risiken. Im Übrigen sei es so, dass ein Schlaganfall fast immer im Zusammenhang mit einer latenten Krankheitsanlage stehe.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 26. März 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

hilfsweise Prof. Dr. Dr. Dipl.-Ing. W. und Dr. B. die zu den Akten gereichten Fragestellungen zu stellen,

hilfsweise den Zeugen P. zur Dauer bis zum Eintreffen des Notarztes zu befragen,

hilfsweise die Revision zuzulassen.

Er hat ausgeführt, die Beklagte verkenne, dass im ärztlichen Entlassungsbericht des Klinikums Sch. G. festgestellt worden sei, dass keine medizinischen Ursachen wie Bluthochdruck oder Nikotinabusus für den Schlaganfall verantwortlich gemacht werden könnten. Außerdem sei der Vater des Klägers mit 71 Jahren verstorben und Nichtraucher gewesen.

Der Senat hat zunächst Dr. M. unter dem 13.01.2010 und den Allgemeinmediziner Dr. N. unter dem 15.01.2010 schriftlich als sachverständige Zeugen gehört. Dr. M. hat angegeben, dass er den Kläger seit Dezember 1995 nicht mehr behandelt habe und die Akten inzwischen vernichtet worden seien. Dr. N. hat mitgeteilt, dass die Akten vernichtet worden seien.

Ferner hat der Senat die Schwerbehinderten-Akten des Landratsamts Ostalbkreis, insbesondere den ärztlichen Entlassungsbericht der Kliniken Sch. G./St. vom 08.08.2006, die Akten über den stationären Aufenthalt des Klägers im Klinikum Sch. G., die Akten der Deutschen Rentenversicherung Bund, insbesondere den über die stationäre Maßnahme vom 03.09.2008 bis zum 15.10.2008 erstellten ärztlichen Entlassungsbericht von Dr. R., Kliniken Sch. G., vom 15.10.2008, die Krankenakten des Hals-Nasen-Ohren-Arztes Dr. B. sowie erneut die bereits aktenkundigen Arztbriefe des R.-B.-Krankenhauses St. beigezogen.

Des Weiteren hat der Senat den Orthopäden Dr. W. unter dem 19.03.2010, den Urologen Dr. G. unter dem 07.04.2010 sowie die radiologische Gemeinschaftspraxis Dres. G., H. und K. am 14.04.2010 schriftlich als sachverständige Zeugen gehört. Dr. W. hat ausgeführt, den Kläger seit 03.04.2003 zu behandeln, den Arztbrief des Radiologen und Internisten Dr. H. vom 21.03.2005 (Peritendinitis) vorgelegt und unter anderem die Diagnose einer Osteoporose aufgeführt. Die radiologische Gemeinschaftspraxis Dres. G., H. und K. hat diverse Arztbriefe aus der Zeit nach dem Schlaganfallereignis vorgelegt. Dr. G. hat ausgeführt, dass er den Kläger am 02.12.2003 wegen einer angegebenen erektilen Dysfunktion und am 20.01.2004 sowie am 22.05.2006 wegen eines Harnwegsinfektes behandelt habe. Dabei seien außer Bakterien im Urin keine pathologischen Befunde erhoben worden. Im Jahr 2006 sei eine Urin- und Laborkontrolle nach erfolgter antibiotischer Therapie empfohlen worden.

Sodann hat der Senat von Amts wegen das nach Aktenlage erstellte Gutachten des Prof. Dr. Dr. Dipl.-Ing. W., Klinik für Neurologie G., vom 20.07.2010 eingeholt.

Der Sachverständige hat dargelegt, der Kläger habe bei Eintreffen des Notarztes rund 10 Minuten nach dessen Alarmierung eine Halbseitenlähmung rechts und eine motorische Aphasie gezeigt. Es seien sodann Blutdruckwerte zwischen 140 und 150 mmHg sowie eine Herzrate von 55/min. dokumentiert worden. Im Elektrokardiogramm habe sich eine Sinusbradykardie mit linksanteriorem Hemiblock und einem Hinweis auf eine fragliche Hinterwandinfarktnarbe gezeigt. Die Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien habe vereinzelt Plaques in beiden Carotiden, jedoch keine höhergradigen Stenosen, gezeigt. Das erste craniale Computertomogramm sei unauffällig gewesen. Das am Tag darauf durchgeführte craniale Kontroll-Computertomogramm zeige im vorderen Mediastromgebiet links einen recht ausgedehnten, bereits gut demarkierten Territorialinfarkt. Als Ursache ergäben sich Hinweise auf einen Verschluss eines Hauptastes der Arteria cerebri media links, während sich der Hauptast des Gefäßes als unauffällig dargestellt habe. Die initialen Laborbefunde hätten als wesentliche Auffälligkeit einen grenzwertig erhöhten Hämatokrit-Wert und eine mäßiggradige diabetogene Stoffwechselllage gezeigt. Im transösophagealen Echokardiogramm hätten sich Plaques in der Aorta, jedoch weder Thromben noch ein größeres offenes Foramen ovale gezeigt.

Der Sachverständige hat ausgeführt, bei wenigstens 30 bis 40 % der Betroffenen von Hirninfarkten sei entweder gar keine Ursache oder aber lediglich ein entsprechendes vaskuläres Risikoprofil zu finden. Zu diesem Prozentsatz gehöre auch der Kläger. Zwar habe bei ihm kein Bluthochdruck, der gemäß epidemiologischen Studien bei 80 bis 90 % aller Hirninfarkt-Betroffenen zu finden sei, bestanden. Nicht zu verkennen sei jedoch eine zumindest leichte diabetogene Stoffwechsellage und die sich bei den Ultraschalluntersuchungen gezeigten arteriosklerotischen Plaques im Aortenbogen und in den hirnversorgenden Arterien. Darüber hinaus habe der Kläger zum Zeitpunkt des Ereignisses mit dem erhöhten Hämatokrit-Wert eine zumindest leichtgradige Eindickung des Blutes, die gemäß Studienlage mit einer erhöhten Blutgerinnungsneigung verbunden sei, gezeigt. Zwar habe sich der Hämatokrit-Wert nur grenzwertig erhöht gezeigt. Zum Zeitpunkt der Laborwertbestimmung habe der Kläger gemäß des Notarztprotokolls aber bereits eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution erhalten, so dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zum Zeitpunkt des Ereignisses ein über 46,5 % liegender Hämatokrit-Wert bestanden habe. Zusammenfassend sei also auszuführen, dass beim Kläger zwar keine eindeutige Ursache für den Hirninfarkt gefunden werden könne, es sei jedoch bei Weitem nicht so, dass eine betriebsbedingte Ursache als einzig relevante Ursache für den Schlaganfall in Betracht komme, da zum Zeitpunkt des Ereignisses mehrere vaskuläre Risikofaktoren, die gleichermaßen geeignet wären, einen Hirninfarkt auszulösen, bestanden hätten.

Der Sachverständige hat ferner ausgeführt, unter dem Begriff des Schlaganfalls würden mit Hirninfarkt, Hirnblutungen und Subarachnoidalblutungen mehrere völlig unterschiedliche Krankheitsbilder subsummiert, deren einzige Gemeinsamkeit darin bestehe, dass sie plötzlich aufträten und mit neurologischen Ausfällen einher gingen. Hirninfarkte träten auf, wenn sich eine zum Gehirn führende Arterie verstopfe. Häufigste Ursache von Hirnblutungen seien Einrisse der kleinen Hirnarterien bei Bluthochdruck. Unter Subarachnoidalblutungen verstehe man platzende Aussackungen der großen Hirnarterien. Ausgehend von diesen grundsätzlichen Erwägungen seien, was stressbedingte Schlaganfälle angehe, nochmals zwei grundlegende Unterschiede zu beachten. So bestehe ein durchaus beträchtlicher Zusammenhang zwischen "körperlichem und/oder physischem" Stress und dem Auftreten von Hirninfarkten. Als Mediator werde hierbei vor allem der Bluthochdruck gesehen, der bei langfristigem Stress häufig erhöht sei. Nach den vorliegenden Studien handle es sich hierbei nicht um kurzdauernden psychischen Stress, sondern um im Allgemeinen über Jahre anhaltende Stresssituationen. Akuter Stress erhöhe nach den Studien die Schlaganfallinzidenz eher auf einer chronischen Basis.

Beim Kläger sei es zum einen zu einem Hirninfarkt und zum anderen zu einem recht ausgedehnten Territorialinfarkt gekommen. Demnach habe es sich nicht um eine Mikroangiopathie, sondern um einen Verschluss eines größeren hirnversorgenden Gefäßes, des Hauptastes der Arteria cerebri media, gehandelt. Derartige Hirninfarkte könnten jedoch lediglich entweder durch Streuen eines Blutgerinnsels aus dem Herzen beziehungsweise dem Aortenbogen oder durch arteriosklerotische Veränderungen im Bereich der Hirngefäße selbst verursacht werden. Es gebe jedoch weder hinreichende Anhaltspunkte noch überhaupt eine pathophysiologische Idee in der wissenschaftlichen Literatur, wie ein solcher Territorialinfarkt durch Stress verursacht sein könnte. Der einzige klar bekannte Zusammenhang wäre der über eine akute Blutdruckerhöhung. Eine solche könne jedoch zu Hirn- oder Subarachnoidalblutungen, gegebenenfalls auch zu mikroangiopathischen Schlaganfällen, führen, nicht jedoch zu einem Verschluss einer großen Hirnarterie. Hier bestünden grundlegende Unterschiede zur Situation im Bereich des Herzens. Ferner sei bislang nicht berücksichtigt worden, dass der Kläger rund zwei Wochen vor dem Schlaganfallereignis wegen eines Harnweginfektes in Behandlung gekommen und eine antibiotische Therapie empfohlen worden sei. Es habe sich in einer Studie gezeigt, dass eine relevante Anzahl von Patienten, allerdings lediglich innerhalb der letzten Woche vor dem Ereignis, einen Infekt gehabt habe. Nicht zuletzt sei aber auch festzustellen, dass gar keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Blutdruckkrise bestünden. So habe der 10 Minuten nach dem Ereignis eintreffende Notarzt einen normalen Blutdruck vorgefunden. Hätte zum Zeitpunkt der Besprechung bei dem Kläger ein massiver Blutdruckanstieg vorgelegen, wäre nach aller Erfahrung nicht zu erwarten gewesen, dass dieser innerhalb von 10 Minuten wieder vollständig verschwinde. Darüber hinaus sei es einfach nicht so, dass alternative Ursachen nicht zu diskutieren wären.

Der Sachverständige ist zu dem Ergebnis gelangt, dass es nach dem derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand keinen pathopyhsiologischen Mechanismus gebe, der positiv erklären würde, warum die Geschäftsbesprechung in wesentlicher Weise zu der Entwicklung der Gesundheitsstörungen des Klägers beigetragen haben solle. Es sei nicht bekannt, dass die kurzfristige Ausschüttung von Stresshormonen, die dann möglicherweise mit einer Erhöhung des Blutdrucks einhergehe, in wesentlicher Weise an der Ausbildung embolisch bedingter Territorialinfarkte mit Verschluss großer Hirnarterien beteiligt wäre. Aufgrund des anderen Pathomechanismus verböten sich Analogschlüsse zu kardialen Ereignissen, bei denen es sich im Regelfall nicht um Embolien, sondern um isolierte Verschlussprozesse von Koronararterien handle.

Der Kläger hat zu dem Gutachten eingewandt, der Sachverständige habe sich nicht dazu geäußert, woher der erhöhte Hämatokrit-Wert komme. So könne der erhöhte Hämatokrit-Wert auch auf einen Flüssigkeitsverlust zurückzuführen sein. Zu Wasserverlusten könne es beispielsweise bei starkem Schwitzen kommen, wobei Stress auch Schwitzen verursache. Es sei daher zu ermitteln, ob der Kläger bei der Geschäftsbesprechung zu wenig getrunken habe. Es sei auch kein Nachweis dafür gegeben, dass ein vaskulärer Risikofaktor vorgelegen habe. Auch der Hinweis auf den Harninfekt sei nicht nachvollziehbar, da allein ein akuter Harninfekt und auch nur untergeordnet geeignet sei, einen Schlaganfall zu verursachen. Des Weiteren könne von einem normalen Blutdruck keine Rede sein. So ergebe sich aus dem Notarztprotokoll ein Blutdruck-Wert von 160 mmHg. Ferner sei nicht geklärt, wie viel Zeit zwischen Schlaganfall und Eintreffen des Notarztes vergangen sei. Um hierzu medizinische Aussagen treffen zu können, müsste der Sachverhalt ermittelt werden. Des Weiteren ergebe sich aus Studien, dass Stress sehr wohl geeignet sei, einen Schlaganfall auszulösen. Ferner habe der Sachverständige nicht dargelegt habe, woraus sich ergebe, dass der Kläger an Diabetes leide.

Daraufhin hat der Senat auf Antrag des Klägers gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) das Gutachten der Nervenfachärztin und Psychotherapeutin Dr. B. vom 14.06.2011 eingeholt.

Die Sachverständige hat ausgeführt, beim Kläger sei ein embolischer Infarkt eines Seitenastes der Arteria media links diagnostiziert worden. Sie hat weiter ein cerebrales Anfallsleiden und eine Dysthymia beschrieben.

Die Sachverständige hat ferner ausgeführt, der Kläger habe zum Zeitpunkt seiner Erkrankung unter einem seit mehreren Wochen oder gar Monaten bestehenden großen Stress, der durch die schlechte wirtschaftliche Lage seines Arbeitgebers verursacht worden sei, gelitten, Dieser Stress habe seinen Höhepunkt in der Auseinandersetzung während der Geschäftsbesprechung, die eine psychische Extrembelastung dargestellt habe, gefunden. Der Blutdruck des Klägers sei bei Eintreffen des Notarztes nur gering erhöht gewesen. Eine Studie belege, dass Probanden, die einen negativen Stress angegeben hätten, signifikant häufiger Apoplexe erlitten hätten als Vergleichsprobanden. Bis zu dem Apoplex seien beim Kläger keine internistischen Erkrankungen im Sinne von Risikofaktoren für einen Apoplex bekannt gewesen. Den von Prof. Dr. Dr. Dipl.-Ing. W. beschriebenen Verdacht auf eine Linksherzschädigung habe sie den Akten nicht entnehmen können. Bei dem von Dr. M. am 11.12.1995 diagnostizierten überdrehten Linkstyp handle es sich um einen Lagetyp der elektrischen Herzachse, der zwar als Hinweis auf eine Linksherzbelastung gedeutet werden könne, aber allein keinen Krankheitswert habe. In weitergehenden Untersuchungen sei kein weiterer Hinweis auf eine Linksherzbelastung gefunden worden. In der Literatur werde die Ansicht vertreten, dass psychischer Stress einer der 10 wichtigsten Risikofaktoren für Schlaganfälle sei. Der von Prof. Dr. Dr. Dipl.-Ing. W. getroffenen Unterscheidung zwischen Schlaganfällen bei Langzeitstress und akutem Stress sei nicht zuzustimmen. Der einzige klar benannte Zusammenhang zwischen akutem Stress und embolischen Hirninsulten wäre eine akute Blutdruckerhöhung, die beim Kläger nicht habe festgestellt werden können. Nach einer Studie reiche schon eine Erhöhung des Blutdrucks um 10 bis 20 mmHg, um bei Männern mittleren Alters einen stressverursachten Apoplex auszulösen. Der rund 2 Wochen vor dem Schlaganfall aufgetretene Harnwegsinfekt und die 11 Tage vor dem Schlaganfall abgeschlossene antibiotische Behandlung könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keinen Einfluss auf den Gesundheitszustand des Klägers gehabt haben. Es gebe keine Studien, die einen Zusammenhang zwischen Hirnembolien und Antibiotikaeinnahme suggerierten.

Die Sachverständige ist zu dem Ergebnis gelangt, dass der psychologische Stress als Risikofaktor für embolisch bedingte Hirninfarkte angesehen werden könne und beim Kläger keine außerberuflichen Risikofaktoren vorgelegen hätten. Der Kläger habe 16 Jahre zuvor mit dem Rauchen aufgehört, sei nicht übergewichtig, habe nur sehr gemäßigt getrunken, habe sich regelmäßig körperlich betätigt und habe nicht unter kardialen Erkrankungen gelitten. Sowohl sein Blutzucker als auch seine Cholesterinwerte hätten wie der Blutdruck im oberen Bereich der Norm gelegen, seien aber nicht behandlungswürdig gewesen.

Hierzu hat die Beklagte ausgeführt, der Ansatz von Dr. B., dass aus ihrer Sicht nur ein Verschluss eines Nebenastes der Arteria cerebri media vorgelegen habe, also nicht der Verschluss des Hauptastes dieser Arterie, sei unzutreffend. Dass nur eine psychische Ausnahmesituation allein verantwortlich für den Hirninfarkt gewesen sein solle, sei eindeutig widerlegt. Diesbezüglich sei das Gutachten des Prof. Dr. Dr. Dipl.-Ing. W. überzeugend. Es werde auch nicht in Frage gestellt, dass psychischer Stress als Risikofaktor für einen Schlaganfall in Frage komme. Dr. B. habe sich aber nicht dazu geäußert, ob beziehungsweise warum der Stress alleine beziehungsweise die rechtlich wesentliche Ursache für den Hirninfarkt sein solle. Vielmehr habe Prof. Dr. Dr. Dipl.-Ing. W. überzeugend dargelegt, dass es nach dem derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand keine pathophysiologischen Mechanismen gebe, die dafür sprächen, dass eine akute Stresssituation zu einem Territorialinfarkt mit Verschluss großer Hirnarterien führen könne. Zu Unrecht habe Dr. B. in die Diskussion einen beruflich bedingten Langzeitstress mit einbezogen. Vorliegend sei aber lediglich die Stresssituation im Rahmen der Geschäftsbesprechung zu beurteilen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Akteninhalt verwiesen.