Streitig ist, ob eine therapeutische Behandlung von Blasenfunktionsstörungen durch transurethrale Injektion von Botox in die Blase von Vertragsärzten nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abzurechnen ist oder ob die Beklagte die Kosten nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu übernehmen hat.

Die am 00.00.1936 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Sie leidet seit längerer Zeit an massiver Urininkontinenz in Form einer idiopathisch überaktiven Blase. Zuletzt war sie in urologischer Behandlung bei der niedergelassenen Urologin Frau Dr. P in I.

Am 06.03.2014 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme einer Therapie von Blasenfunktionsstörungen mit Botox. Nach einer dem Antrag beigefügten Rechnung für "Mustermann" nach der GOÄ sollten die Kosten für die begehrte Behandlung insgesamt 245,50 EUR betragen. Aus der Musterrechnung ergab sich u.a. die Abrechnungsposition nach Ziff. 1802 GOÄ, "Transurethrale Eingriffe i.d. Harnblase, besonders schwieriger Operationssitus, mehrfache Injektionen im Abstand von 1 cm in den Austreibermuskel der Harnblase". Dem Antrag war ein erläuterndes Begleitschreiben beigefügt. Unter anderem wird zum Ablauf der Behandlung dort ausgeführt:

" Nach der Gabe eines Lokalanästhetikums ist die Blase zu entleeren und mit steriler Kochsalzlösung auszuspülen. Generell wird die Blase mit ausreichend Kochsalzlösung gefüllt, um eine adäquate Visualisierung für die Injektionen zu gewährleisten.( ...) Die rekonstituierte Injektionslösung wird mithilfe eines flexiblen oder starren Zytoskops in den Musculus detrusor vesciae (Austreibermuskel der Harnblase) injiziert. ( ...) Es erfolgen insgesamt 20 Injektionen im Abstand von ca. 1 cm. ( ...) Innerhalb der von Urologen abrechenbaren EBM-Ziffern gibt es keine eigenständige Abrechnungsziffer für transutherale Injektionen der Harnblasenmuskulatur. Stattdessen unterfallen die aufwändigen Injektionen als intramuskuläre Injektionen dem Anhang 1 zum EBM. Dort sind all jene Leistungen aufgeführt, die nicht gesondert berechnungsfähig sind. ( ...)".

Mit Bescheid vom 17.03.2014 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme ab. Zur Begründung verwies sie darauf, dass die begehrte Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung bei medizinischer Notwendigkeit über die Nutzung der Krankenversichertenkarte zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt werde. Einer gesonderten Antragsstellung bedürfe es nicht. Eine zusätzliche Vergütung nach der GOÄ komme leistungsrechtlich nicht in Betracht. Gegen den Ablehnungsbescheid erhob die Klägerin am 10.04.2014 Widerspruch, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.10.2014 zurückwies.

Am 24.11.2014 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, die gegenständliche intravesikale transurethrale Injektion von Botox stelle bei ihr die einzige verbleibende Therapieoption dar. Eine Behandlung mit Anticholinergika habe bei ihr nicht angesprochen. Sie habe einen Anspruch auf diejenige Krankenbehandlung, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche, zweckmäßig und wirtschaftlich sei. Das Medikament Botox sei für die Art ihrer Erkrankung zur Behandlung zugelassen. Grundsätzlich bestimme der EBM den Inhalt der von den Vertragsärzten abrechenbaren Leistungen. Die Behandlung mittels transurethraler Injektion von Botox in die Harnblase sei aber nicht im EBM abgebildet. Insbesondere komme eine Abrechnung über die urologischen Grundpauschalen (Ziffern 26210 - 26212 EBM) nicht in Betracht. Zwar sei eine intramuskuläre Injektion in Anhang 1 des EBM verzeichnet, der die Leistungen aufliste, die nicht neben einer Grundpauschale abgerechnet werden könnten. Bei den streitgegenständlichen Injektionen handele es sich aber um besondere, die ein ganz bestimmtes örtliches Ziel im Sinne einer Körperregion betreffen würden. Sei eine gezielte Injektion erforderlich, impliziere dies, dass ein Leistungsansatz für die gezielte Injektion vorhanden seien müsse. Der OPS-Katalog kenne auch die transurethrale Injektion. Allerdings sei genau diese Leistung (OPS 5-579.62) nicht in den Katalog für ambulante Operationen (AOP-Katalog), die Bestandteil des EBM seien, übernommen worden. Daraus sei zu folgern, dass diese Art der Injektion nicht im EBM verzeichnet sei. Es handele sich auch nicht um eine Zystoskopie (Blasenspiegelung). Die Leistung könne also auch nicht mit den Ziffern 26310 oder 26311 EBM abgerechnet werden. Denn bei der Zytoskopie werde eine endoskopische Untersuchung der mit Flüssigkeit gefüllten Harnblase mit einem starren oder flexiblen Endoskop (Zytoskop) vorgenommen, gegebenenfalls in Verbindung mit der Entfernung kleinster Fremdkörper in der Blase. Schwierige operative Eingriffe wie die streitgegenständliche Leistung und die mit ihr einhergehenden Injektionen seien allerdings nicht hiervon umfasst. Ferner komme auch eine Abrechnung nicht über einen urologischen Eingriff mittels Endoskopie nach den Ziffern 31282 oder 31283 EBM in Betracht. Denn diese Ziffern würden chirurgische Eingriffe betreffen. Ein solcher läge bei der hier gewählten Behandlungsform nicht vor. Ferner sei zu berücksichtigen, dass die Leistungen aufgrund ihrer Komplexität und Schwierigkeit nicht in der Grundpauschale enthalten sein könne. Es sei das Gebot der angemessenen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen zu berücksichtigen. Da die Leistung nicht im EBM gelistet, die Krankenkasse aber verpflichtet sei, die Leistung zu erbringen, habe sie einen Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse in entsprechender Anwendung des § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Die Liquidation werde dann nach den privatärztlichen Regelungen der GOÄ vorgenommen.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 17.03.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.10.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten der Therapie von Blasenfunktionsstörungen mittels transurethraler Injektion von Botox in die Blase in Höhe von 245,50 EUR zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat weiterhin die Ansicht vertreten, die begehrte Leistung sei Gegenstand des EBM. Daher komme ein gesonderter Leistungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V außerhalb des Sachleistungssystems nicht in Betracht. Bei medizinischer Notwendigkeit sei die transurethrale Injektion im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung über die Krankenversichertenkarte zu Lasten der GKV abzurechnen. Sie hat auf ein Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands vom 15.12.2014 verwiesen, dem zufolge die streitgegenständliche Leistung über die EBM-Ziffern für eine Zytoskopie und über die urologische Grundpauschale vollständig abgerechnet werden könne.

Das Sozialgericht (SG) Gelsenkirchen hat einen Befundbericht der behandelnden Urologin Frau Dr. P eingeholt. Diese hat angegeben, bei der Klägerin sei durch die Therapie mit Anticholinerga keine Besserung eingetreten, so dass eine intravesikale Injektion von Botox die einzige Therapieoption sei. Zu der Frage, warum die Abrechnung nicht über die Krankenkassenkarte erfolgt sei, hat sie mitgeteilt, die ambulante Injektion von Botox werde aufgrund der problematischen Abrechnungssituation nicht in vielen Praxen erbracht. Die Patienten würden unnötigerweise häufig stationär behandelt. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung würde auf Bundesebene mit dem gemeinsamen Bundesausschuss über eine Zuordnung der Leistung über einen OPS-Kode verhandeln. Auf Landesebene würde die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe über eine Übergangslösung verhandeln. Dies sei aber bisher noch nicht zielführend gewesen.

Weiter hat das SG Beweis erhoben durch Einholen eines schriftlichen Sachverständigengutachtens aufgrund ambulanter Untersuchung der Klägerin durch den Sachverständigen Prof. Dr. L, Direktor der Klinik für Urologie, Kinderurologie und Urologische Onkologie an den Kliniken F. Dieser hat ausgeführt, dass die Therapie mit Botox bei der Klägerin als ultima-ratio-Maßnahme medizinisch zulässig sei, da andere Maßnahmen aufgrund bereits versuchter erfolgloser Therapien nicht mehr geeignet seien. Bei der streitigen Therapie handele es sich um eine Injektion, bei der das dazu benötigte Instrument über die Harnröhre in die Blase eingebracht werde. Dann werde mit einer Kanüle das Medikament fraktioniert in den Muskel gespritzt. Grundsätzlich finde auch eine Zystoskopie bei der Behandlung statt. Botox könne nicht appliziert (also aufgetragen) werden. Es handle sich um Injektionen. Das Präparat müsse in ein Gewebe gespritzt werden. Das sei bei der Blase der Fall, da es in der tiefen Muskelschicht der Blasenwand wirken müsse.

Das SG hat die Klage durch Urteil vom 14.12.2016 mit der Begründung abgewiesen, dass sich ein Anspruch der Klägerin insbesondere nicht aus § 13 Abs. 3 SGB V ergebe. Die Klägerin habe einen Anspruch auf Versorgung mit der streitgegenständlichen Behandlung. Insbesondere sei das Medikament Botox bei einer idiopathisch überaktiven Blase ein zugelassenes Arzneimittel. Sofern ein Arzneimittel nur ärztlich verabreicht werden könne, erfülle die Krankenkasse den Sachleistungsanspruch grundsätzlich durch die vertragsärztliche Behandlung. Eine Abrechnung komme jedoch nicht gem. § 13 Abs. 3 SGB V sondern nur nach EBM in Betracht. Sie könne über die Gebührenziffern der urologischen Grundpauschalen (Ziffern 26210 - 26212 EBM in Verbindung mit Anhang 1 EBM) und die Ziffern 26310 bzw. 26311 (Urethro(-zysto)skopiedes Mannes oder der Frau) abgerechnet werden. Gemäß Anhang 1 des EBM gehörten intramuskuläre Injektionen zu solchen Leistungen, die neben der Grundpauschale nicht gesondert abgerechnet werden können, sondern in dieser enthalten seien. Die Injektion von Botox in den Austreibermuskel der Harnblase sei eine intramuskuläre Injektion. Der Sachverständige Prof. Dr. L habe erklärt, dass das Medikament fraktioniert in den Muskel gespritzt werde. Gleiches ergebe sich auch aus der von der Klägerin vorgelegten Muster-Abrechnung, wenn in dieser ebenfalls eine "Injektion in den Austreibermuskel" aufgeführt werde. Dem stehe auch nicht entgegen, dass es sich bei der Harnblase auch um ein eigenständiges Organ handele. Denn dieses Organ sei in verschiedene Muskelgruppen eingeteilt. Ein bestimmter Muskel, nämlich der Austreibermuskel, sei Ziel der Injektionen. Die spezielle Art des Zugangs, nämlich transurethral, werde von der EBM-Ziffer 26310 bzw. 26311 hinreichend erfasst. Alle Bestandteile der ärztlichen Behandlung, die die transurethrale Injektion mit sich bringe, seien in der Urethrozystoskopie hinreichend abgebildet - bis auf die Injektionen, die bereits über die Grundpauschale abgebildet seien.

Gegen das ihr am 06.01.2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 03.02.2017 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus, das SG sei zutreffend davon ausgegangen, dass sie einen Anspruch auf die streitgegenständliche Behandlung mittels Botoxinjektion habe. Das Medikament sei für die vorliegende Indikation zugelassen. Es existiere jedoch keine Möglichkeit der Abrechnung nach EBM. Eine Abrechnung über die Grundpauschale für urologische Leistungen oder der Gebührenziffern 26310 bzw. 26311 sei nicht möglich. Denn bei dem Injektionsgebiet handele es sich nicht lediglich um einen Muskel sondern gleichzeitig um den wesentlichen Bestandteil des Organs Harnblase. Es gehe damit nicht um eine einfache intramuskuläre Injektion sondern um einen Eingriff in ein Organ, der mit entsprechenden Komplikationen und Risiken verbunden sei. Ein solcher Eingriff sei mit dem im EBM verwendeten Begriff "intramuskuläre Injektion" nicht abgebildet. Bevor die Injektion erfolgen könne, müsse bei Frauen eine drei bis vier Zentimeter, bei Männern eine 25 bis 30 cm lange Harnröhre überwunden werden. Ziel einer Injektion in einen von außen erreichbaren Muskel sei, das flüssige Arzneimittel unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts in den Körper einzubringen, wo die Wirkung dann, je nach Medikament, in einer völlig anderen Region entfaltet werde. Bei der streitgegenständlichen Injektion solle das Medikament hingegen seine Wirkung auf den Muskel und das betroffene Organ Harnblase direkt ausüben. Mangels abrechenbarer EBM-Ziffer habe die Klägerin einen Anspruch auf Erstattung der Kosten nach GOÄ gemäß § 13 Abs. 3 SGB V. Die sich in der Verwaltungsakte befindliche Rechnung sei versehentlich auf "Mustermann" ausgestellt und der Klägerin direkt nach der Behandlung gegen Barzahlung mitgegeben worden. Die behandelnde Ärztin könne die Rechnung nachträglich nicht mehr ändern. Es sei daher eine neue Rechnung mit dem aktuellen Datum erstellt worden. Die dort nunmehr aufgeführten Zusatzkosten von 49,59 EUR seien der Klägerin aber nicht in Rechnung gestellt worden. Von ihr seien 245,50 EUR gezahlt worden. Außerdem sei zwischenzeitlich eine weitere Behandlung erfolgt. Ein Behandlungsvertrag sei nur mündlich geschlossen worden. Die Rechnungen habe die Klägerin in bar beglichen, einen Zahlungsbeleg habe sie nicht.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 14.12.2016 abzuändern, den Bescheid vom 17.03.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23.10.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 245,50 EUR zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das erstinstanzliche Urteil. Die Klägerin habe keine individuelle mit Quittungsvermerk versehene Arztrechnung vorgelegt. Es dränge sich die Vermutung auf, dass vorliegend weniger das Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin im Vordergrund stehe als vielmehr die Interessen des Vereins UROWL, der die außergerichtlichen Kosten der Klägerin trage. Die intramuskuläre Injektion sei nach der EBM-Systematik bereits mit der Grundpauschale abgegolten. Daneben sei die Zytoskopie abrechenbar, mit der der Weg bis zur Injektionsstelle überwunden werde. Die streitbefangene Leistung sei im Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erbringen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.