Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das SG die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids der Beklagten vom 21.03.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.06.2002 verurteilt, der Klägerin 7.475,40 EUR zu erstatten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Implantate und die damit im Zusammenhang stehenden ärztlichen Leistungen. Soweit die Leistungen nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit den Implantaten stehen, scheitert der Anspruch daran, dass die Klägerin Wahlleistungen in Anspruch genommen hat.

Aufwendungen für eine selbstbeschaffte Leistung darf die Krankenkasse, einerlei ob die medizinische Maßnahme notwendig war oder nicht, nach § 13 Abs. 1 Sozialgesetzbuch 5. Buch (SGB V) anstelle der geschuldeten Sach- und Dienstleistung nur erstatten, soweit das SGB V oder das 9. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) es vorsehen. Als Rechtsgrundlage für die Kostenerstattung im Hinblick auf die Implantate kommt hier allein § 13 Abs. 3 2. Alt. SGB V in Betracht, nachdem die Klägerin sich die in Rede stehende Behandlung auf einem anderen als dem gesetzlich vorgesehenen Weg selbst beschafft hat.

Die Voraussetzungen für eine solche Kostenerstattung sind indessen nicht erfüllt. Nach der genannten Regelung hat eine Krankenkasse nur dann, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, und dadurch dem Versicherten Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind, diese Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dies ist hier nicht der Fall. Zwar hat die Klägerin die eigentliche Implantatversorgung erst am 16.05.2002 begonnen, nachdem die Beklagte ihr am 21.03.2002 einen ablehnenden Bescheid erteilt hatte. Der Anspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V scheitert jedoch, weil ein Primäranspruch auf eine Versorgung mit implantatgestützter Zahnprothetik nicht besteht. Der Übernahme der Kosten der Behandlung durch Prof. Dr. W. im Oktober 2001 und Januar sowie Februar 2002, die vor der ablehnenden Verwaltungsentscheidung angefallen sind, steht, abgesehen davon, dass es, wenn es sich um Leistungen, die im Zusammenhang mit den Implantaten angefallen sind, handeln würde, an der Kausalität der ablehnenden Verwaltungsentscheidung für die Inanspruchnahme der Leistung fehlen dürfte, ebenso wie der Rechnung von Prof. Dr. M. vom 29.10.2002 die von der Klägerin unterzeichnete Wahlleistungsvereinbarung entgegen.

Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Primäranspruch auf zahnärztliche Behandlung umfasst nach der bis 31.12.2004 gültigen Fassung des § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V, die hier zu Grunde zu legen ist, nachdem die Klägerin die streitige Behandlung bereits hat durchführen lassen (ständige Rechtssprechung des BSG, zuletzt Urteil vom 13.07.2004 - B1 KR 37/02 R -) auch Zahnersatz. Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V in Verbindung mit Satz 8 gehören jedoch implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktionen grundsätzlich nicht zur zahnärztlichen Behandlung und dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden, es sei denn "seltene" vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen "für besonders schwere Fälle", in denen die Krankenkasse die implantologische Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt, würden vorliegen. Diese Festlegungen hat der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Kapitel B VII. seiner "Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung" (Zahnbehandlungs-RL in der Fassung vom 24.07.1998) vorgenommen. Seit 01.01.2000 besteht darüber hinaus in weiteren vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmefällen ein nach Maßgabe des § 30 SGB V an eine Eigenbeteiligung geknüpfter Anspruch auf Gewährung der zur implantologischen Versorgung gehörenden Suprakonstruktionen. Insoweit sind zusätzlich die Ausnahmefälle in den am 24.03.2001 in Kraft getretenen RL des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-RL vom 15.09.2000) einschlägig.

Abgesehen davon, dass dem Anspruch der Klägerin im Hinblick auf die von Prof. Dr. W. und Dr. J. für die am 30.01.2003 durchgeführte Operation in Rechnung gestellten Leistungen entgegensteht, dass diese Leistungen im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt der Klägerin im Marienhospital erbracht wurden und die Beklagte die Kosten dieses stationären Aufenthalts und damit auch die ärztlichen Leistungen getragen hat und die Klägerin darüber hinaus insoweit Wahlleistungen in Anspruch genommen hat, und die Kosten für die von Prof. Dr. M. für die Klägerin als Selbstzahlerin in Rechnung gestellte Röntgenaufnahme vom 30.09.2002 doppelt vorgelegt wurden (Rechnung vom 29.10.2002 über 41,97 EUR und Mahnung vom 12.12.2002 über 43,47 EUR), enthalten die Zahnbehandlungs-RL keine zu Gunsten der Klägerin eingreifende Ausnahme für die Gewährung implantologischer Leistungen. Bei der Klägerin handelt es sich nicht um - was hier allein in Betracht kommen könnte - eine generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen. Das Bundessozialgericht (BSG) hat diese Ausnahme in seinem Urteil vom 13.07.2004 - B 1 KR 37/02 -, dem der Senat folgt, dahingehend konkretisiert, dass die zur Behandlung Anlass gebende körperliche Regelwidrigkeit zumindest in einem der Kiefer in besonderer Weise ausgeprägt sein muss. Ein Kiefer muss sich danach von seinem Erscheinungsbild her wesentlich durch die Nichtanlage von Zähnen auszeichnen. Es muss ein Stadium vorliegen, das im Bereich des Ober- und/oder Unterkiefers der vollständigen Zahnlosigkeit eher nahe kommt als dem Fehlen nur einzelner Zähne bei ansonsten noch als regelgerecht anzusehenden Gebissverhältnissen. Ein solcher Zustand lässt sich nur bejahen, wenn zumindest die überwiegende Zahl der typischerweise bei einem Menschen angelegten Zähne fehlt. Diese Schwelle ist in praktikabler Weise nur zahlenmäßig zu ermitteln.

Eine solche Konstellation liegt bei der Klägerin nicht vor. Ihr fehlen im Bereich des Oberkiefers acht Zähne und im Unterkiefer unter Berücksichtigung der Weißheitszähne von 16 Zähnen sieben Zähne und unter Außerachtlassung der Weißheitszähne von 14 Zähnen fünf Zähne. Damit fehlt ihr weder im Oberkiefer noch im hier maßgeblichen Unterkiefer rein rechnerisch die Mehrzahl der Zähne. Der bei ihr vorliegende Zustand ist nicht mehr charakteristisch für die Beurteilung des Kiefers als anlagebedingt zahnlos. Hieran ändert auch die Tatsache nichts, dass die Zähne überwiegend im Unterkiefer links fehlen. Es ist auf das Organsystem Kiefer und dies gliedert sich in Ober- und Unterkiefer jeweils als Gesamtheit abzustellen. Eine weitere Differenzierung im Hinblick auf die jeweiligen Kieferhälften ist nicht vorzunehmen. Entscheidend ist insoweit, dass es sich hier um die Ausnahme von dem gesetzlich normierten "Verbot" der Nichtgewährung von Implantaten handelt, was eine weitere Differenzierung verbietet. Außerdem ist, solange im Ober- oder Unterkiefer die Mehrzahl der Zähne, einerlei wie sie im einzelnen im Kiefer angeordnet sind, vorhanden ist, - wenn auch unter Einschränkungen - die Kaufunktion bzw. die Möglichkeit der Verkleinerung fester Nahrung mit dem vorhandenen Zähnen gegeben. Dies schließt es aus, von einer "generalisierten" Nichtanlage zu sprechen. Der Senat verkennt nicht, dass die Klägerin vermutlich nicht auf der linken Seite kauen und die Nahrung zu verkleinern vermag, es ist jedoch ausreichend, wenn ihr dies mit der rechten Seite, woran aufgrund des Zahnstatuses kein Zweifel besteht, möglich ist. Eine darüber hinaus gehende Sichtweise wäre mit dem differenzierenden und einer erweiterten Auslegung bzw. Analogie nicht zugänglichen Wortlaut der Ausnahmeindikation in den Zahnbehandlungs-Richtlinien nicht vereinbar.

Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz (Suprakonstruktionen) gegen Eigenbeteiligung gemäß § 30 Abs. 1 Satz 5 SGB V. Die insoweit maßgeblichen Zahnersatz-RL begünstigen nur die Implantatversorgung bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken sowie bei einem atrophierten zahnlosen Kiefer. Beides liegt bei der Klägerin nicht vor. Es handelt sich um keine Einzelzahnlücken. Der Kiefer ist zwar atrophiert, er ist jedoch nicht zahnlos.

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Beklagte auch nicht verpflichtet ist, sich an den Kosten der Klägerin in der Höhe zu beteiligten, die durch eine konservative Behandlung entstanden wären. Dies ergibt sich aus dem Gesetzeswortlaut. Nach § 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Nach Satz 9 dieser Norm gilt das gleiche für implantologische Leistungen, es sei denn seltene Ausnahmefälle liegen vor. Satz 9 nimmt also auf Satz 8 des § 28 Abs. 2 SGB V Bezug. Nach Satz 8 ist eine Bezuschussung ausdrücklich untersagt, nachdem das gleiche auch für implantologische Leistungen gilt, heißt dies eindeutig, dass auch für implantologische Leistungen kein Zuschuss möglich ist.

Auch die Mehrkostenregelung des § 30 Abs. 3 Satz 1 SGB V findet hier keine Anwendung. Erforderlich hierfür wäre, dass die Grundleistung als solche Gegenstand der von der Beklagten geschuldeten zahnärztlichen Versorgung ist und lediglich die Art der Ausführung über das zahnmedizinisch Gebotene hinaus geht (BSG Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 27/00 R -). Dies trifft bei einem Implantat nicht zu.

Dies stellt auch keine Benachteiligung der Klägerin, die mit dem allgemeinen Gleichheitssatz nicht zu vereinbaren wäre, dar. Die Klägerin hatte die Wahl, ob sie sich anstelle der Implantatversorgung für den wirtschaftlicheren "einfacheren" Zahnersatz entscheidet. Bei ihr war grundsätzlich beides möglich. Zweifelsohne ist die Implantatversorgung bei ihr insbesondere auch angesichts ihres Alters medizinisch und auch ökonomisch die sinnvollere Variante. Dennoch hatte sie aber eine Behandlungsalternative in Form einer Prothese. Sie hat bewusst die Implantatversorgung gewählt. Dies rechtfertigt eine unterschiedliche Behandlung. Im übrigen stellen die Vorteile einer implantologischen Versorgung gegenüber konventionellen Methoden einen wesentlichen Unterschied dar, so dass auch aus diesem Grund eine Gleichbehandlung nicht geboten ist.

Ein Kostenerstattungsanpruch der Klägerin besteht auch nicht im Hinblick auf die von Prof. Dr. W. in Rechnung gestellten Behandlungen im Oktober 2001 sowie Januar und Februar 2002 und für die von Prof. Dr. M. am 30.09.2002 gefertigte Röntgenaufnahme. Dahingestellt bleiben kann insoweit, ob es sich insoweit um Leistungen handelte, die im Zusammenhang mit der Implantatversorgung standen und der Erstattung dieser Kosten ebenfalls die Tatsache entgegensteht, dass die Beklagte die Implantatversorgung der Klägerin nicht zu übernehmen hat, und auch die Frage der Kausalität der ablehnenden Verwaltungsentscheidung der Beklagten für die teilweise vor der Antragsstellung durch die Klägerin und der Entscheidung der Beklagten liegenden Leistungen, stellt sich nicht. Der Anspruch der Klägerin scheitert insoweit daran, dass sie bewusst Wahlleistungen und damit eine außervertragliche Behandlung gewählt hat. Nach § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V darf eine privatärztliche Behandlung nur in Anspruch genommen werden, wenn ein Notfall vorliegt. Ein Notfall i.S.v. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt stets vor, wenn dringend (unaufschiebbar) "ärztliche Behandlung" benötigt wird und diese nicht rechtzeitig oder gar nicht durch die in § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Leistungserbringer erfolgen kann (Weber/Braun, Ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus: Sachleistung oder Kostenerstattung?, in: NZS 2002, 404ff.). Diese Voraussetzungen lagen bei der Klägerin nicht vor, weshalb ein Kostenerstattungsanspruch nach dem hier allein maßgeblichen § 13 Abs. 3 1. Alt. SGB V nicht gegeben ist.

Damit musste die Berufung der Beklagten Erfolg haben und das angefochtene Urteil des SG aufgehoben werden. Die Klage war abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.