Die Beteiligten streiten über die Beteiligung des Klägers an der unfallversicherungsrechtlichen Heilbehandlung als H-Arzt.

Der am 22. Februar 1961 geborene Kläger ist Facharzt für Orthopädie (Zusatzbezeichnungen Sportmedizin und Chirotherapie). Nach Beendigung des Studiums der Medizin an der Universität T. (21. November 1989) war er vom 15. Dezember 1989 bis 31. März 1991 als Arzt im Praktikum (AiP) an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik (BG-Klinik) in T. tätig; währenddessen nahm er vom 28. bis 29. Juni 1990 an einem Seminar der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen über die theoretischen und praktischen Grundlagen der operativen Frakturenbehandlung teil. Zum 1. April 1991 wechselte der Kläger an die Stadtklinik B.-B., wo er in der Chirurgischen Abteilung zunächst etwa zwei weitere Monate als AiP eingesetzt war. Nachdem ihm das Regierungspräsidium S. mit Wirkung vom 14. Juni 1991 die Approbation als Arzt erteilt hatte, arbeitete der Kläger in der Chirurgischen Abteilung (Allgemeinchirurgie) der Stadtklinik noch bis 31. Mai 1992 als Assistenzarzt. Vom 1. Juli 1992 bis 15. März 1997 war der Kläger Assistenzarzt an der Orthopädischen Klinik P. in S.. Während dieser Zeit führte er die Weiterbildung zum Facharzt durch; die Anerkennung als Orthopäde erfolgte durch Urkunde der Bezirksärztekammer N. vom 8. August 1996. Ab 1. April 1997 war der Kläger als Praxisassistent bei dem - am H-Arzt-Verfahren teilnehmenden - Orthopäden Dr. S. in M. tätig; dessen Praxis übernahm er zum 1. Juli 1998, nachdem er mit Wirkung von diesem Zeitpunkt an von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) S. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen worden war. Bereits zum 16. Juli 1997 war der Kläger in das Arztregister des Zulassungsbezirks der KV S. eingetragen worden.

Am 30. April 1998 stellte der Kläger beim Landesverband S. der gewerblichen Berufsgenossenschaften (LVBG) Antrag auf Beteiligung als H-Arzt; hierzu legte er u.a. Zeugnisse des Ärztlichen Direktors der BG-Klinik T. Prof. Dr. Dr. W. vom 8. November 1990 und des Chefarztes der Chirurgischen Abteilung der Stadtklinik B.-B. Prof. Dr. K. vom 19. Mai 1992 sowie das Operationsverzeichnis des Chefarztes der Orthopädischen Klinik P. Dr. M. für die Zeit vom 1. Juli 1992 bis 30. Juni 1996 vor. Mit Schreiben vom 28. Mai 1998 verwies der LVBG auf die nach den Richtlinien über die Beteiligung von H-Ärzten in der Fassung vom 1. Januar 1991 (Richtlinien 1991) geforderte mindestens zweijährige Tätigkeit auf dem Gebiet der Unfallchirurgie nach der Approbation in einem hierfür geeigneten (z.B. nach dem Verletzungsartenverfahren zugelassenen) Krankenhaus, welche beim Kläger nicht gegeben sei. Dagegen berief sich der Kläger mit Schreiben vom 30. Mai 1998 - unter Einreichung verschiedener Unterlagen (u.a. eines Operationskataloges für die Zeit vom 15. Dezember 1989 bis 31. März 1991) - darauf, dass er beispielsweise bereits während der Zeit als AiP an der BG-Klinik T. von Beginn an Nachtdienst geleistet, wie ein chirurgisch vorgebildeter Assistent am Operationsprogramm teilgenommen und Gutachten für die Berufsgenossenschaften erstellt habe, ferner in der Stadtklinik B.-B. regelmäßig zu unfallchirurgischen Eingriffen eingeteilt und für alle ankommenden Patienten mit Unfällen und Verletzungen zunächst zuständig gewesen sei; die Zeit als AiP sei im Übrigen auf jede Weiterbildung anrechenbar. Auf Veranlassung der Beklagten reichte der Kläger noch den Operationskatalog des Leiters der Unfallchirurgie der Stadtklinik B.-B. Dr. B. für die Zeit vom 1. April 1991 bis 31. Mai 1992 sowie die Bescheinigung vom 4. März 1997 der Chefärzte der Orthopädischen Klinik P. Dr. M. und Prof. Dr. A., ferner die Zeugnisse der vorgenannten Ärzte vom 22. Mai 1996 und 27. Juli 1998 ein. Mit Beschluss vom 12. August 1998 lehnte der - nach Ltnr. 53 des Abkommens Ärzte/Unfallversicherungsträger in der Fassung vom 26. März 1992 (Ärzteabkommen 1992) gebildete - Ausschuss den Antrag des Klägers auf Beteiligung an der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung ab. Dieser Beschluss wurde dem Kläger erst mit Schreiben des LVBG vom 26. Februar 1999 - mit einer "Rechtsmittelbelehrung" versehen - übersandt, nachdem die Frage der Anrechnung von Tätigkeitszeiten als AiP im Kreise der übrigen Landesverbände der gewerblichen Berufsgenossenschaften nochmals erörtert worden war. Am 6. April 1999 wandte sich der Kläger an den LVBG mit einem "Widerspruch".

Am 12. Juli 1999 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Reutlingen (SG) erhoben. Die zunächst gegen den LVBG gerichtete Klage ist - nach dessen entsprechendem Hinweis - in der mündlichen Verhandlung vom 4. März 2002 auf die jetzigen Beklagten (bzw. die Rechtsvorgängerin der jetzigen Beklagten Ziff. 4) berichtigt worden. Zur Begründung hat der Kläger vorgetragen, die Klage sei - bei fehlerhafter Rechtsbehelfsbelehrung - rechtzeitig erhoben. Die notwendige fachliche Befähigung liege bei ihm vor. Die Richtlinien 1991 verstießen gegen höherrangiges Recht. Aus dem Ärzteabkommen 1992 ergebe sich nicht, dass die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen bei der Behandlung von Unfallverletzungen erst nach der Approbation gesammelt werden könnten. Ferner seien auch andere als die im Verletzungsartenverfahren zugelassenen Krankenhäuser als geeignet anzusehen. Die Nichtzulassung zum H-Arzt-Verfahren schränke seine Berufsausübungsfreiheit in unzulässiger Weise ein; die Regelung, wonach die fachliche Befähigung nur in der ärztlichen Weiterbildung nach der Approbation erworben werden könne, sei weder erforderlich noch sei sie - mit Blick auf die Anrechnungsfähigkeit der Zeit als AiP auf die Weiterbildungszeit - zumutbar. Zu seiner Klage hat der Kläger u.a. noch die Bescheinigung des Prof. Dr. Dr. W. vom 8. Dezember 1992 vorgelegt. Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten. Beim Beschluss vom 12. August 1998 handele sich entgegen der Auffassung des Klägers nicht um einen Verwaltungsakt, sodass auch eine Fristgebundenheit nicht bestehe. Die Normhierarchie sei nicht verletzt; in Ansehung des H-Arzt-Verfahrens als Verfahren der Akutbehandlung müsse sichergestellt sein, dass der Bewerber die personellen und sächlichen Voraussetzungen zur Versorgung von Akutfällen erfülle, wobei bezüglich der erforderlichen Erfahrungen und Kenntnisse neben der Qualität auch die Quantität eine hervorzuhebende Rolle spiele. Die Orthopädische Klinik P. sei unter den Chefärzten Dr. M./Prof. Dr. A. weder durchgangsärztlich besetzt noch zum Verletzungsartenverfahren zugelassen gewesen; ferner ergebe sich aus dem Zeugnis der Chefärzte vom 22. Mai 1996 nicht, dass der Kläger regelmäßig und in nennenswertem Umfang akut-traumatologische Verletzungen behandelt habe. Selbst wenn aber die Tätigkeit als Assistenzarzt in der Chirurgischen Abteilung der Stadtklinik B.-B. in vollem Umfang anerkannt würde, obwohl nur die dortige Unfallchirurgie zum Verletzungsartenverfahren zugelassen sei, sei die Mindestanforderung einer zweijährigen Tätigkeit auf dem Gebiet der Unfallbehandlung in einem dafür geeigneten Krankenhaus nicht erfüllt. Im Übrigen seien auch nach den zum 1. Mai 2001 in Kraft gesetzten Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger zur Beteiligung am H-Arzt-Verfahren (Anforderungen 2001) die zeitlichen Voraussetzungen zur fachlichen Befähigung nicht gegeben, weil der Kläger keine zwei Jahre unfallmedizinischer Tätigkeit in einer mit einem Durchgangsarzt besetzten Krankenhausabteilung nach der Approbation vorweisen könne und mit seinen Tätigkeiten auch die sonstigen Anrechnungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft werden könnten. Auch wenn nach den Anforderungen 2001 nunmehr von den Tätigkeitszeiten an der Orthopädischen Klinik P. insgesamt sechs Monate und außerdem diejenigen in der Chirurgischen Abteilung der Stadtklinik B.-B. nach der Approbation voll angerechnet werden könnten, seien lediglich 17,5 Monate unfallmedizinischer Tätigkeit nachgewiesen. Mit Urteil vom 4. März 2002 hat das SG die Klage abgewiesen; in den Entscheidungsgründen hat es im Wesentlichen ausgeführt, es verstoße nicht gegen höherrangiges Recht und sei auch nicht grundgesetzwidrig, dass die Richtlinien 1991 und die Anforderungen 2001 auf die ärztliche Tätigkeit nach der Approbation abhöben, denn die Zeiten als AiP dienten nicht zum Erwerb der im Zusammenhang mit einer Tätigkeit als H-Arzt erforderlichen besonderen Kenntnisse und Erfahrungen, sondern dazu, allgemeine ärztliche Erfahrungen zu sammeln.

Gegen dieses den Bevollmächtigten des Klägers am 21. Februar 2003 zugestellte Urteil richtet sich seine am 20. März 2003 beim Landessozialgericht (LSG) eingelegte Berufung. Es könne dahinstehen, ob es sich beim Schreiben des LVBG vom 28. Mai 1998 und beim Beschluss des Ausschusses vom 12. August 1998 um Verwaltungsakte im Sinne des § 31 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) gehandelt habe; jedenfalls bestehe ein Ermessensspielraum nicht. Mit Blick auf die während der Rechtshängigkeit einer Verpflichtungsklage zu beachtenden Rechtsänderungen seien seines Erachtens der Vertrag gemäß § 34 Abs. 3 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VII) in der Fassung vom 1. Mai 2001 (Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger 2001) und die Anforderungen 2001 zur Anwendung zu bringen. Die Anforderungen 2001 seien indessen von sachlich unzuständigen Institutionen erlassen worden, weil sowohl in § 34 Abs. 1 Sätze 2 und 3, Abs. 3 Satz 1 SGB VII als auch in § 31 des Vertrags Ärzte/Unfallversicherungsträger 2001 die Ermächtigung zum Erlass der Anforderungen den Unfallversicherungsträgern und nicht den Bundesverbänden erteilt worden sei. Damit sei Verfassungsrecht verletzt. Die Berufsausübung könne gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 des Grundgesetzes (GG) nur durch oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden, nicht jedoch durch die von Verbänden als eingetragenen Vereinen des privaten Rechts erlassenen Anforderungen 2001. Dessen ungeachtet seien diese Anforderungen weder geeignet noch erforderlich, den zugrunde liegenden Gemeinwohlbelang zu schützen, noch seien sie ihm im konkreten Fall zumutbar. Die Abgrenzung nach dem Approbationsdatum sei ein völlig willkürlich gewähltes und damit ungeeignetes Abgrenzungsmerkmal. Entscheidend sei, dass der Arzt die gewünschte Behandlungsqualität erfülle; deshalb könne es keine Rolle spielen, ob der Qualitätsnachweis vor oder nach der Approbation erworben werde. Die Aufsicht eines AiP durch einen approbierten Arzt gewährleiste gerade, dass die erforderliche Qualität erreicht werde; insoweit unterscheide sich der AiP in positiver Hinsicht vom approbierten Arzt vor Einführung der AiP-Zeit zum 1. Oktober 1988. Wenn Ärzten vor Inkrafttreten der AiP-Regelungen die H-Arzt-Zulassung bei Vorliegen der Voraussetzungen erteilt worden sei, sei nicht ersichtlich, dass nunmehr die Qualität der Versorgung von Unfallopfern darunter leide, wenn der Bewerber seine Qualifikation teilweise im Rahmen der AiP-Zeit erworben habe. Das gelte erst recht, da die AiP-Zeiten nach der Weiterbildungsordnung (WBO) der Landesärztekammer Baden-Württemberg, die ebenfalls der Qualität der ärztlichen Berufsausübung diene, im Sinne einer Verkürzung der Mindestweiterbildungszeit auf die Weiterbildung angerechnet würden. Es hätten im Übrigen auch mildere Mittel zur Erreichung des Regelungszwecks bestanden, z.B. die Überprüfung durch ein Kolloquium.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 4. März 2002 aufzuheben und die Beklagten zu verpflichten, ihn zum H-Arzt-Verfahren zuzulassen, hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend. Bei dem Beschluss vom 12. August 1998 handele es sich nicht um einen Verwaltungsakt, sondern um eine Entscheidung, mit dem Kläger keinen öffentlich-rechtlichen Vertrag gemäß § 53 SGB X abzuschließen, denn nach § 88 SGB X könnten die Landesverbände der gewerblichen Berufsgenossenschaften keine Verwaltungsakte mehr erlassen; lediglich durch ein Büroversehen sei dem Schreiben vom 26. Februar 1999 eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt worden. Die auf gesetzlicher Grundlage von den Spitzenverbänden der Unfallversicherungsträger und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen Verträge (Ärzteabkommen 1992; Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger 2001) sowie die Richtlinien 1991 und die Anforderungen 2001 entsprächen als Zulassungsvoraussetzungen für ein Verfahren, das die sachgerechte Akutbehandlung und die weitere Behandlung bis hin zum Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit erfasse, den Vorgaben der Reichsversicherungsordnung (RVO) und des SGB VII. Es sei ihres Erachtens auch nicht zu beanstanden, dass die Spitzenverbände im Auftrag ihrer Mitglieder "Richtlinien" bzw. "Anorderungen" vereinbarten. Das bei der Festlegung von Bedingungen im Rahmen des § 34 SGB VII eingeräumte Ermessen sei sachgerecht ausgeübt. Die Regelungen zur Beteiligung am H-Arzt-Verfahren berücksichtigten, dass der AiP nur eine beschränkte Erlaubnis zur Ausübung einer Funktion als Arzt besitze und in dieser Funktion nur unter fortdauernder Aufsicht von approbierten Ärzten ärztlich tätig werden dürfe. Grund für die Einführung des AiP seien Mängel in der praktischen Ausbildung während des Medizinstudiums auf Grund hoher Studierendenzahlen gewesen. Soweit AiP-Zeiten nach den WBOen der Landesärztekammern im Rahmen der Facharzt-Weiterbildung angerechnet werden könnten, handele es sich um ein anderes Rechtsgebiet. Die Beteiligung am H-Arzt-Verfahren setze auch keinen Facharzt-Status voraus; vielmehr sei allein erforderlich, dass der Bewerber den in den "Richtlinien" bzw. "Anforderungen" genannten Umfang an akut-traumatologischen Weiterbildungszeiten nach der Approbation aufweise. Die Nichtbeteiligung als H-Arzt im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren schränke die Berufsausübung des Klägers als niedergelassener Orthopäde nicht in erheblicher Weise ein; denn auch als "Kassenarzt" ergäben sich vielfältige Mitwirkungsrechte und -pflichten bei der Versorgung Arbeitsunfallverletzter. Die Beklagten Ziff. 1 bis 3 haben u.a. ihre Satzungen vorgelegt.

Zur weiteren Darstellung wird auf die Verwaltungsakte des LVBG, die Klagakte des SG und die Berufungsakte des Senats Bezug genommen.