Streitig ist zwischen den Beteiligten die Höhe des vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II/2006 und III/2006.

Die Klägerin ist eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis mit Tagesklinik, in der ein Facharzt für Chirurgie und eine Fachärztin für Anästhesiologie tätig sind. Beide Ärzte sind in Bremen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) galt seit dem 1. April 2006 ein Honorarverteilungsvertrag (Honorarverteilungsmaßstab - HVM), der in § 4 eine fallzahlabhängige Begrenzung der zu vergütenden Leistungen nach Maßgabe arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen (FPZ - sog Grundmodule) enthielt. In vergleichbarer Weise regelte § 5 qualifikationsgebundene Zusatzmodule, die eine Erhöhung der FPZ beim Vorliegen entsprechender Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen vorsahen. In § 13 Abs 3 HVM waren die Verteilungspunktwerte für die fachärztlichen Arztgruppen nach Anl 1 des HVM geregelt:

"a) 70 % der nach §§ 4 und 5 begrenzten Gesamtpunktzahl werden mit einem Punktwert von 4,5 Cent vergütet, b) die restlichen Punktzahlen bis zur nach §§ 4 und 5 begrenzten Gesamtpunktzahl werden mit einem floatenden Punktwert vergütet. Hierzu wird die in dem Honorartopf zur Verfügung stehende Gesamtvergütung um die nach a) zu zahlende Vergütung bereinigt und durch die Punktzahl nach S 1 dividiert. Der floatende Punktwert darf maximal 4,0 Cent betragen."

Eine "Ausnahmeregelung" in § 15 Abs 2 HVM sah vor, dass der genannte Prozentsatz, sollte die zur Verfügung stehende Gesamtvergütung nicht ausreichen, um die Punktwerte nach § 12 Abs 3a und § 13 Abs 3a HVM zu vergüten, in Schritten zu 5 %-Punkten soweit reduziert werden konnte, bis der Punktwert erreicht wird.

In den Honorarbescheiden für das 2. und das 3. Quartal 2006 rechnete die Beklagte die Punktwerte des Grundmoduls und der qualifikationsgebundenen Zusatzmodule gemäß § 13 Abs 3a) HVM zu 60 % mit 4,5 Cent ab. Den floatende Bereich von 40 % vergütete sie gemäß § 13 Abs 3b) HVM mit einem Punktwert von 0,21 bzw 0,44 Cent. Die Klägerin erhielt im Quartal II/2006 ein Honorar iHv 72.538,74 Euro und im Quartal III/2006 iHv 78.978,98 Euro vergütet.

Die Klägerin legte gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2006 am 20. November 2006 und gegen den Honorarbescheid für das Quartal III/2006 am 23. Februar 2007 Widerspruch ein. Sie begründete ihre Widersprüche damit, dass die extrabudgetierte Vergütung für die ambulanten Operationen nicht durch die Budgetbereinigung kompensiert werde. Trotz einer Entwicklung des Bruttohonorars aller Chirurgen um plus 8,9 % verzeichne sie einen Umsatzrückgang bei einer Steigerung der Patientenzahlen. Die Beklagte habe die Regelung des § 13 Abs 3a) HVM nicht eingehalten, da nur 60 % der anästhesiologischen und chirurgischen Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet worden seien. Hintergrund sei, dass bei der Befüllung der Fachgruppentöpfe die durch die Einführung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM) 2000plus bedingten Mehranforderungen an Punkten durch die höhere Bewertung chirurgischer Leistungen bei der Verteilung der Gesamtvergütung auf die einzelnen Fachgruppentöpfe nicht berücksichtigt worden seien. Zudem seien die auf die extrabudgetär vergüteten ambulanten Operationen entfallenen Beträge dem zunächst gebildeten Honorartopf der Chirurgen wieder teilweise entnommen worden. In anderen Bereichen der extrabudgetären Vergütung, zB bei denen der Gynäkologen, werde dies durch eine Budgetbereinigung nicht kompensiert. Die Praxis der Klägerin sei von diesem Zustand besonders betroffen, da sie eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis sei.

Die Beklagte wies die Widersprüche der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 14. Mai 2007 zurück. Die Abrechnung in den beiden Quartalen sei nach dem gültigen EBM und dem HVM erfolgt. Unter Beachtung des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29. Oktober 2004 sei die Beklagte verpflichtet, auf der Grundlage des EBM 2000plus mit den Krankenkassen (KKen) bzw ihren Verbänden einen Vertrag zur Honorarverteilung zu schließen. Auf der Grundlage von Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA könnten die vor dem 1. April 2005 geltenden Steuerungsinstrumente fortgeführt werden, wenn diese in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vergleichbar seien. Der HVM sehe die Bildung von Arztgruppentöpfen, die Vergütung innerhalb eines Grenzwertes (fallzahlabhängiges Gesamtkontingent) zu einem festen Punktwert sowie eine Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungsmenge zu einem abgestaffelten Punktwert vor. Damit entspreche die Honorarverteilung der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V. Für die Absenkung des festen Bereichs bei der Fachgruppe der Chirurgen/Anästhesisten im Quartal II/2006 sei jedoch nicht ein erhöhter Leistungsbedarf die Ursache, sondern eine geringere zur Verfügung stehende Honorarsumme im Arztgruppentopf. Im Quartal III/2006 sei wiederum der feste Bereich von 70 % des Gesamtkontingents erreicht und mit dem Punktwert von 4,5 Cent vergütet worden. Gegenüber den Basisquartalen sei bei allen operierenden Arztgruppen eine Budgetbereinigung vorzunehmen, da ausgewählte Eingriffe gem Förderkatalog zum ambulanten Operieren von verschiedenen Krankenkassen ab dem Quartal I/2006 extrabudgetär vergütet worden seien. Darüber hinaus habe insgesamt durch Verluste im Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) zwischen den KÄVen weniger Honorar zur Verfügung gestanden.

Die Klägerin hat am 11. Juni 2007 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Bremen erhoben und diese wie den Widerspruch begründet. Zusätzlich trägt sie noch vor, dass sie als fachübergreifende Gemeinschaftspraxis besonders betroffen sei, da von der zu geringen Befüllung des Honorartopfes auch sämtliche Anästhesieleistungen betroffen seien. Dieses widerspreche zum einen dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung, aber zum anderen auch dem Gleichbehandlungsgrundsatz, da die Klägerin für die identischen Leistungen weniger erhalte als zB eine rein anästhesistische Praxis. Zudem sei aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich, dass die Beklagte nach den Vorgaben des § 15 Abs 2 HVM vorgegangen sei und den Prozentsatz von 70 % in Schritten von 5 %-Punkten reduziert habe.

Das SG hat mit Urteil vom 18. Juni 2008 die Klage abgewiesen. Zutreffend habe die Beklagte den Fachärzten nach § 13 HVM einen festen Punktwert in Höhe von 4,5 Cent für 60 % der anerkannten Punkte gewährt. Da aus dem zur Verfügung stehenden Topf der Arztgruppe, der die Klägerin angehöre, eine Entnahme zur Finanzierung der extrabudgetär zu vergütenden Leistungen erfolgt sei sowie eine ungünstige Situation durch einen Fremdkassenausgleich in Höhe von ca 2.000.000,00 Euro vorgelegen habe, sei der Betrag gesenkt worden, sodass nur 60 % mit einem festen Punktwert von 4,5 Cent hätten vergütet werden können. Die Beklagte sei aufgrund der finanziellen Gesamtsituation berechtigt und verpflichtet gewesen, nur die Gelder zu verteilen, die ihr auch zugeflossen seien. Eine etwaiger Fehlgebrauch des Ermessens bei der Anwendung des § 15 HVM sei nach alledem nicht ersichtlich.

Gegen das am 11. Juli 2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 11. August 2008 Berufung eingelegt. Das SG sei in seiner Begründung nicht darauf eingegangen, dass das Fehlen eines ausreichenden Honorars für die Vergütung von 70 % der Gesamtpunktzahl mit einem festen Punktwert gemäß § 13 Abs 3a) des HVM in erster Linie darauf beruhe, dass Gelder für extrabudgetär zu vergütende ambulante Operationen verwendet worden seien. Letztendlich führe die gesetzlich vorgesehene Förderung der ambulanten Operationen dazu, dass das sonstige Honorar der Klägerin ganz erheblich reduziert werde. Zudem habe das SG die finanzielle Situation der Beklagten im wesentlichen Punkt unvollständig dargestellt. Die Beklagte habe für den Bereich der extrabudgetär zu vergütenden ambulanten Operationen eine Sonderzahlung seitens der Krankenkassen erhalten. Diese sollten dazu dienen, die Belastungen der sonstigen Leistungen durch die Förderung der ambulanten Operationen zu vermeiden. Es sei nicht erkennbar, dass die Beklagte die Gelder, die sie von den Krankenkassen zur Förderung der ambulanten Operationen erhalten habe, zweckentsprechend verwendet habe.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 18. Juni 2008 und die Honorarbescheide für das 2. und 3. Quartal 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Mai 2007 aufzuheben und

2. die Beklagte zu verpflichten, über ihre Honoraransprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte verweist auf ihren bisherigen Vortrag und trägt ergänzend vor, dass sie die Ausnahmeregelung nach § 15 Abs 2 HVM habe anwenden müssen, um im Rahmen des Gebots der Schutzwirkung der Topfbildung für die anderen Fachgruppen nach § 13 Abs 2 HVM den zum festen Punktwert von 4,5 Cent zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsanteil in Schritten zu 5 %-Punkten reduzieren zu können. Die Beklagte habe nicht mehr Honorar ausschütten können, als ihr von den KKen zur Verfügung gestellt worden sei.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.